急性脑出血并发应激消化道溃疡出血的临床分析
【摘要】 目的 探讨脑出血并发应激上消化道出血的相关因素及并发上消化道出血对治疗效果的影响；方法 回顾性分析脑出血病98例患者中，脑出血合并应激上消化道出血24例患者的临床资料；结果 脑出血发生消化道出血24例，死亡13例(54.2%)，无应激上消化道出血74例，死亡7例(9.5%)，两组在病死率方面差异有统计学意义(P<0.01)。结论 脑出血并发应激上消化道出血，应早期防治，减少死亡率。
【关键词】 脑出血;消化性溃疡;应激
Clinical analysis of cerebral hemorrhage complicated with stress upper digestive tract bleeding
LU Ming-zhi. Neurology Department of Longan People’s Hospital, Guangxi 532700，China
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To discuss the relationship between the treatment and complication upper digestive tract bleeding, the concerned factors of cerebral hemorrhage combined with the disease above.Methods Analyzedtheclinical data of cerebral hemorrhage 98 cases，24 caseswere complicated with stress upper digestive tract bleeding.Results cerebral hemorrhage complicated with stress upper digestive tract bleeding was 24 cases, death 13 cases(54.2%),without stress upper digestive tract bleeding 74 cases,death 7 cases(9.5%)， there were marked difference between the two groups on death rate(P<0.01).Conclusion Cerebral hemorrhage complicated with stress upper digestive tract bleedingmust be prevented early，decrease death rate.
, 百拇医药
【Key words】 Cerebral hemorrhage; Digestive ulcer; Stress
脑出血患者易并发应激上消化道出血，是导致脑出血患者死亡的主要原因之一。其发病机制不明，早期预防消化道出血或在出血后积极进行治疗，对于改善病情有重要意义。我院自2008年1月至2010年12月收治了98例脑出血，其中并发应激性消化道溃疡出血患者24例，现就其治疗情况分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组脑出血98例，并发消化道出血24例患者(观察组)，其中男15例，女9例，年龄48~84岁，平均52.2岁；无并发消化道出血74例(对照组)，所有病例经头颅CT或MRI证实。既往无消化道溃疡、肝病、血液病病史，且近6个月内未服用肾上腺皮质激素、解热镇痛药等易引起消化道出血的药物。根据发病2周内患者是否出现呕血、解黑便或呕吐物、粪便潜血试验阳性即可诊断为是否并发应激上消化道出血。
, 百拇医药
1.2 临床表现 本组除脑出血一般表现外，表现为呕吐咖啡色液体11例，柏油样便10例，同时有呕吐咖啡样液及解柏油样便3例；出现休克7例；出血时间：发病后1周内8例，1~2周内10例，2周以上6例。
1.3 治疗方法 脑出血98例中，无应激溃疡出血74例患者(对照组)，给予20%甘露醇和呋塞米脱水控制血压、对症、支持等治疗，同时其中有21例患者，在出现脑出血时就应用了制酸药或质子泵；伴有应激溃疡出血24例患者(观察组)，在出现消化道出血症状后，在原综合治疗基础上，应用洛赛克、西咪替丁、云南白药等制酸止血治疗。
2 结果
98例脑出血患者发生应激上消化道出血者24例，发生率为24.5%，死亡13例，病死率为54.2%，消化道出血控制后治愈11例，而有8例患者脑出血症状及体征恢复不良。未发生消化道出血74例，死亡7例，病死率为9.5%；余下67例患者治疗后恢复较好。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 脑出血应激消化道出血的危险性 应激上消化道出血是脑出血最常见、最严重的并发症之一，其死亡率高。国内文献报道：应激上消化道出血的出现，预示了脑卒中病情严重，死亡率可达50%~90%， 与本组基本相同。应激上消化道出血的发生，会导致患者血容量减少，继而导致各脏器的低灌注，是导致多脏器功能衰患者死亡的原因之一，同时也是引起偏瘫的诱因之一。所以临床上应及早预防及治疗。患者出现上腹部饱胀感、频繁呃逆、血压下降、烦躁及意识障碍加重等，应考虑合并消化道出血的可能。消化道出血若不能及时控制，常成为脑出血致死的原因。本组病死率高达54.2%。
3.2 脑出血并发上消化道出血的机制 脑出血并发消化道出血的发病机制迄今仍不明确，可能与丘脑、丘脑下部受损有关，但从各种文献报道看，可概括为以下几点：① 脑出血造成颅内高压，脑水肿，直接或间接作用于下丘脑、脑干等部位，最后造成神经-内分泌失调，下丘脑释放促肾上腺皮质激素，致使肾上腺皮质激素升高，促进胃酸分泌及胃蛋白酶的活性增加，继而损伤胃黏膜屏障。有研究表明，急性脑出血患者应激溃疡发生与血浆及胃液中胃动素水平增高有关[1]，有文献报道脑卒中时脑水肿及颅内压增高，可直接作用于丘脑下部及其下行通路，或使脑干移位，或使脑灌注压降低，下丘脑、脑干血流量减少均可引起消化道出血。② 凝血功能的异常。脑出血后脑组织损伤可激活外源性凝血系统，导致凝血机制异常，甚至弥散性血管内凝血的发生，继而引起消化道黏膜的出血。③ 脑出血并发消化道出血多发生于老年患者，这与老年患者动脉硬化、血管弹性差等有关，老年患者动脉硬化，消化道血液供应不好，可导致消化道缺血坏死，而导致溃疡出血。④ 脑出血应激时，交感神经强烈兴奋，胃肠血管收缩，引起胃肠血流量减少，胃粘液-碳酸盐屏障破坏，胃肠前列腺素改变[2]，而出现应激溃疡出血。⑤ 在治疗脑出血时，为防治颅内压升高，大量使用脱水剂或地塞米松等，使有效循环血量下降，胃黏膜缺血坏死，继而出现应激溃疡出血，糖皮质激素的应用，促进胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃黏液的分泌，导致胃黏膜萎缩，从而加重胃黏膜病变。⑥ 脑出血患者，早期如有意识障碍，不能进食，增高的胃酸得不到中和及消耗，胃黏膜失去食糜的保护，也是导致胃黏膜损伤的原因之一。
, 百拇医药
3.3 脑出血并发消化道出血的防治 脑出血并发消化道出血，往往是多器官功能障碍综合征的首先表现多发生在脑出血病后2周内，故应重视早期防治。有文献[3]报道，早期积极有效的预防和控制脑出血患者的脑水肿及颅内压，可减少脑出血并发消化道出血，并减少病死率。我们认为，防治脑出血合并消化道出血可从以下几个方面进行：① 首要积极进行原发病的治疗，清除血肿，降低颅内压，解除脑组织受压，以减轻消化道出血的中枢因素，同时维持正常的血氧饱和度，保持水电解质及酸碱平衡，以减少脑组织的进一步损害，有文献[4]报道，脑出血脑水肿应用甘露醇进行脱水治疗时，应尽可能小剂量，这样对预后较好。② 静脉高价营养，纠正低蛋白血症，大剂量维生素维持能量代谢平衡，有利于胃黏膜的再生修复。③ 早期留置胃管，胃肠减压，可以减轻脑出血的应激性病理、生理反应对胃肠道黏膜所造成的有害影响，同时预防性地吸出胃酸，减轻了胃酸对胃黏膜的刺激，从而达到保护胃黏膜的作用。④ 尽早使用抗酸剂。但临床发现，单纯降低胃酸，实际上是增加了胃泌素分泌的因素，所以除应用抗酸剂外，还应使用胃黏膜保护剂，鼓励患者早进食和下床活动，调整饮食结构，促进胃肠蠕动和消化吸收。⑤ 使用内脏血管扩张剂或微循环改善剂如多巴胺等，避免内脏血管收缩，避免胃肠黏膜缺血坏死出血。⑥ 一旦发生消化道出血，除给予以上药物外，可同时给予止血剂。大量出血，上述措施仍不能止血，危及患者生命者，可考虑及早内镜检查，试行镜下止血，或行胃大部切除术。本组病例均采取了保守治疗，死亡13例，死亡率为54.2%。
, 百拇医药
脑脑出血并发消化道出血十分常见，而且病情凶险，临床上应提高警惕。有报道称脑出血后上消化道出血的发生率高达16.7%~28.8%[5,6]，与本组报道基本一致(本组24.5%)，消化道出血时间大多发生在起病后1周内，尤以24 h内多见。脑出血一旦并发消化道出血，应早发现、早诊断、早治疗。一般脑出血患者出现上腹部饱胀感、频繁呃-血压下降等表现时，我们应考虑合并消化道出血可能，在治疗原发病基础上，采用胃肠减压、抗酸、制酸、扩张内脏血管等综合治疗，如保守治疗无效，可考虑行内镜下止血，无手术禁忌证的患者，可考虑行胃大部分切除术。
参 考 文 献
[1] 孙飞，赵建平，王博.急性脑出血并发应激溃疡患者血浆及胃酸中胃动素水平的研究.现代医药卫生，2008,24(23)：3490-3491.
[2] 杨建学，李晓芳，王金梁.奥美拉唑联合蒙脱石散预防重症脑卒中并发应激上消化道出血.中国新药与临床杂志，2003,22(4)：226-227.
[3] 刘连起，邱小辉.高血压脑出血合并消化道出血34例临床分析.农垦医学，2006,28(1)：26-27.
[4] 马国忠，胡松亮，肖辉亮，等.脑出血后不同剂量甘露醇脱水治疗与预后关系.海南医学，2007,18(10)：158-159.
[5] 王龙安.急性脑血管病与消化道出血关系研究.现代医药卫生，2005,21(20)：2775-2776.
[6] 袁莲芳，薛兴亚.165例脑卒中患者应激性溃疡的调查及预防.中国现代医学杂志，2004,14(5)：142-143., 百拇医药(陆明智)
【关键词】 脑出血;消化性溃疡;应激
Clinical analysis of cerebral hemorrhage complicated with stress upper digestive tract bleeding
LU Ming-zhi. Neurology Department of Longan People’s Hospital, Guangxi 532700，China
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【Abstract】 Objective To discuss the relationship between the treatment and complication upper digestive tract bleeding, the concerned factors of cerebral hemorrhage combined with the disease above.Methods Analyzedtheclinical data of cerebral hemorrhage 98 cases，24 caseswere complicated with stress upper digestive tract bleeding.Results cerebral hemorrhage complicated with stress upper digestive tract bleeding was 24 cases, death 13 cases(54.2%),without stress upper digestive tract bleeding 74 cases,death 7 cases(9.5%)， there were marked difference between the two groups on death rate(P<0.01).Conclusion Cerebral hemorrhage complicated with stress upper digestive tract bleedingmust be prevented early，decrease death rate.
, 百拇医药
【Key words】 Cerebral hemorrhage; Digestive ulcer; Stress
脑出血患者易并发应激上消化道出血，是导致脑出血患者死亡的主要原因之一。其发病机制不明，早期预防消化道出血或在出血后积极进行治疗，对于改善病情有重要意义。我院自2008年1月至2010年12月收治了98例脑出血，其中并发应激性消化道溃疡出血患者24例，现就其治疗情况分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组脑出血98例，并发消化道出血24例患者(观察组)，其中男15例，女9例，年龄48~84岁，平均52.2岁；无并发消化道出血74例(对照组)，所有病例经头颅CT或MRI证实。既往无消化道溃疡、肝病、血液病病史，且近6个月内未服用肾上腺皮质激素、解热镇痛药等易引起消化道出血的药物。根据发病2周内患者是否出现呕血、解黑便或呕吐物、粪便潜血试验阳性即可诊断为是否并发应激上消化道出血。
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1.2 临床表现 本组除脑出血一般表现外，表现为呕吐咖啡色液体11例，柏油样便10例，同时有呕吐咖啡样液及解柏油样便3例；出现休克7例；出血时间：发病后1周内8例，1~2周内10例，2周以上6例。
1.3 治疗方法 脑出血98例中，无应激溃疡出血74例患者(对照组)，给予20%甘露醇和呋塞米脱水控制血压、对症、支持等治疗，同时其中有21例患者，在出现脑出血时就应用了制酸药或质子泵；伴有应激溃疡出血24例患者(观察组)，在出现消化道出血症状后，在原综合治疗基础上，应用洛赛克、西咪替丁、云南白药等制酸止血治疗。
2 结果
98例脑出血患者发生应激上消化道出血者24例，发生率为24.5%，死亡13例，病死率为54.2%，消化道出血控制后治愈11例，而有8例患者脑出血症状及体征恢复不良。未发生消化道出血74例，死亡7例，病死率为9.5%；余下67例患者治疗后恢复较好。
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3 讨论
3.1 脑出血应激消化道出血的危险性 应激上消化道出血是脑出血最常见、最严重的并发症之一，其死亡率高。国内文献报道：应激上消化道出血的出现，预示了脑卒中病情严重，死亡率可达50%~90%， 与本组基本相同。应激上消化道出血的发生，会导致患者血容量减少，继而导致各脏器的低灌注，是导致多脏器功能衰患者死亡的原因之一，同时也是引起偏瘫的诱因之一。所以临床上应及早预防及治疗。患者出现上腹部饱胀感、频繁呃逆、血压下降、烦躁及意识障碍加重等，应考虑合并消化道出血的可能。消化道出血若不能及时控制，常成为脑出血致死的原因。本组病死率高达54.2%。
3.2 脑出血并发上消化道出血的机制 脑出血并发消化道出血的发病机制迄今仍不明确，可能与丘脑、丘脑下部受损有关，但从各种文献报道看，可概括为以下几点：① 脑出血造成颅内高压，脑水肿，直接或间接作用于下丘脑、脑干等部位，最后造成神经-内分泌失调，下丘脑释放促肾上腺皮质激素，致使肾上腺皮质激素升高，促进胃酸分泌及胃蛋白酶的活性增加，继而损伤胃黏膜屏障。有研究表明，急性脑出血患者应激溃疡发生与血浆及胃液中胃动素水平增高有关[1]，有文献报道脑卒中时脑水肿及颅内压增高，可直接作用于丘脑下部及其下行通路，或使脑干移位，或使脑灌注压降低，下丘脑、脑干血流量减少均可引起消化道出血。② 凝血功能的异常。脑出血后脑组织损伤可激活外源性凝血系统，导致凝血机制异常，甚至弥散性血管内凝血的发生，继而引起消化道黏膜的出血。③ 脑出血并发消化道出血多发生于老年患者，这与老年患者动脉硬化、血管弹性差等有关，老年患者动脉硬化，消化道血液供应不好，可导致消化道缺血坏死，而导致溃疡出血。④ 脑出血应激时，交感神经强烈兴奋，胃肠血管收缩，引起胃肠血流量减少，胃粘液-碳酸盐屏障破坏，胃肠前列腺素改变[2]，而出现应激溃疡出血。⑤ 在治疗脑出血时，为防治颅内压升高，大量使用脱水剂或地塞米松等，使有效循环血量下降，胃黏膜缺血坏死，继而出现应激溃疡出血，糖皮质激素的应用，促进胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃黏液的分泌，导致胃黏膜萎缩，从而加重胃黏膜病变。⑥ 脑出血患者，早期如有意识障碍，不能进食，增高的胃酸得不到中和及消耗，胃黏膜失去食糜的保护，也是导致胃黏膜损伤的原因之一。
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3.3 脑出血并发消化道出血的防治 脑出血并发消化道出血，往往是多器官功能障碍综合征的首先表现多发生在脑出血病后2周内，故应重视早期防治。有文献[3]报道，早期积极有效的预防和控制脑出血患者的脑水肿及颅内压，可减少脑出血并发消化道出血，并减少病死率。我们认为，防治脑出血合并消化道出血可从以下几个方面进行：① 首要积极进行原发病的治疗，清除血肿，降低颅内压，解除脑组织受压，以减轻消化道出血的中枢因素，同时维持正常的血氧饱和度，保持水电解质及酸碱平衡，以减少脑组织的进一步损害，有文献[4]报道，脑出血脑水肿应用甘露醇进行脱水治疗时，应尽可能小剂量，这样对预后较好。② 静脉高价营养，纠正低蛋白血症，大剂量维生素维持能量代谢平衡，有利于胃黏膜的再生修复。③ 早期留置胃管，胃肠减压，可以减轻脑出血的应激性病理、生理反应对胃肠道黏膜所造成的有害影响，同时预防性地吸出胃酸，减轻了胃酸对胃黏膜的刺激，从而达到保护胃黏膜的作用。④ 尽早使用抗酸剂。但临床发现，单纯降低胃酸，实际上是增加了胃泌素分泌的因素，所以除应用抗酸剂外，还应使用胃黏膜保护剂，鼓励患者早进食和下床活动，调整饮食结构，促进胃肠蠕动和消化吸收。⑤ 使用内脏血管扩张剂或微循环改善剂如多巴胺等，避免内脏血管收缩，避免胃肠黏膜缺血坏死出血。⑥ 一旦发生消化道出血，除给予以上药物外，可同时给予止血剂。大量出血，上述措施仍不能止血，危及患者生命者，可考虑及早内镜检查，试行镜下止血，或行胃大部切除术。本组病例均采取了保守治疗，死亡13例，死亡率为54.2%。
, 百拇医药
脑脑出血并发消化道出血十分常见，而且病情凶险，临床上应提高警惕。有报道称脑出血后上消化道出血的发生率高达16.7%~28.8%[5,6]，与本组报道基本一致(本组24.5%)，消化道出血时间大多发生在起病后1周内，尤以24 h内多见。脑出血一旦并发消化道出血，应早发现、早诊断、早治疗。一般脑出血患者出现上腹部饱胀感、频繁呃-血压下降等表现时，我们应考虑合并消化道出血可能，在治疗原发病基础上，采用胃肠减压、抗酸、制酸、扩张内脏血管等综合治疗，如保守治疗无效，可考虑行内镜下止血，无手术禁忌证的患者，可考虑行胃大部分切除术。
参 考 文 献
[1] 孙飞，赵建平，王博.急性脑出血并发应激溃疡患者血浆及胃酸中胃动素水平的研究.现代医药卫生，2008,24(23)：3490-3491.
[2] 杨建学，李晓芳，王金梁.奥美拉唑联合蒙脱石散预防重症脑卒中并发应激上消化道出血.中国新药与临床杂志，2003,22(4)：226-227.
[3] 刘连起，邱小辉.高血压脑出血合并消化道出血34例临床分析.农垦医学，2006,28(1)：26-27.
[4] 马国忠，胡松亮，肖辉亮，等.脑出血后不同剂量甘露醇脱水治疗与预后关系.海南医学，2007,18(10)：158-159.
[5] 王龙安.急性脑血管病与消化道出血关系研究.现代医药卫生，2005,21(20)：2775-2776.
[6] 袁莲芳，薛兴亚.165例脑卒中患者应激性溃疡的调查及预防.中国现代医学杂志，2004,14(5)：142-143., 百拇医药(陆明智)