胆囊切除术后使用熊去氧胆酸治疗反流性食管炎临床观察
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【摘要】 目的 探讨熊去氧胆酸治疗胆囊切除术后反流性食管炎的疗效。方法 将反流性食管炎患者120例，随机分为两组：治疗组应用雷贝拉唑20 mg，qd；莫沙比利5 mg，tid；熊去氧胆酸250 mg，qd；治疗2周。对照组应用雷贝拉唑20 mg，qd；莫沙比利5 mg，tid；治疗2周。分别于服药1和2周随访，观察应用后症状改善情况。治疗2周后复查内镜结果。结果 治疗组患者1周后烧心、反酸、胸痛症状即明显改善(P<0.01)，对照组患者1周后烧心、胸痛症状有改善(P<0.05)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)，但反酸症状两组差异无统计学意义。内镜检查：治疗组治愈率75%，有效率：90.6%；对照组治愈率46.6%，有效率53.3%。结论 熊去氧胆酸联合质子泵抑制药及促动力药治疗胆囊切除术后反流性食管炎疗效显著。
【关键词】 熊去氧胆酸；雷贝拉唑；莫沙比利；反流性食管炎；胆囊切除术后
反流性食管炎(refluxesophagitis， RE)是指胃、十二指肠液引起食管黏膜损伤,多数由酸反流引起，少数由碱反流引起。临床上多应用抑酸药、促动力药、黏膜保护药进行治疗，使用熊去氧胆酸却未引起重视。2009~2010年观察了熊去氧胆酸辅助治疗反流性食管炎的疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 胆囊切除组60例，均为2009年7月至2010年7月在我院就诊并通过电子胃镜确诊为胆囊切除术后的RE病例，男32例，女28例，年龄32~78岁，平均(46.5±10.2)岁。其中腹腔镜胆囊切除术40例，开腹胆囊切除术20例。术后原有症状复发或出现新症状的时间为1/12~11年，平均(3.9±2.5)年。对照组为同期胃镜检查的非胆囊切除术后的RE患者60例，男31例，女29例，年龄24～70岁，平均(39.5±11.9)岁。两组一般资料经统计学分析无统计学意义。
1.2 入选条件 ①胆囊切除术史。②具有烧心、非心源性胸痛、反酸等典型胃食管反流病症状(病程>3周)。③超声证实无胆管结石，除外胰腺疾病、肝脏疾病、肾病和糖尿病。④无食道、胃肠、肝脏及胰腺手术史。⑤所有病例均经胃镜检查排除溃疡病、糜烂性胃炎、糜烂性食管炎、占位病变、急性化学性炎症等，符合罗马Ⅱ诊断标准[1]。食管炎(洛杉矶分级法)[2]分级全部为B级以下。
1.3 方法
1.3.1 分组 治疗组患者应用质子泵抑制药雷贝拉唑(商品名：瑞波特，卫才(中国)药业有限公司生产，10 mg，qd；促动力药莫沙比利分散片(成都康弘药业集团股份公司生产,批准文号：090617)5 mg，tid；熊去氧胆酸(商品名：优思弗，德国福克药厂生产，批准文号09E11711L)250 mg，qd；治疗2周。对照组患者应用雷贝拉唑10 mg，qd；莫沙比利分散片5 mg，tid，治疗2周。服药1，2周时随访，分别观察两组症状改善情况。治疗2周后复查内镜。
1.3.2 指标分析 患者服药1，2周时详细记录反流症状，根据烧心、反酸及胸痛症状严重程度及发生频率进行症状积分。根据症状的不同程度记录0，1，2，3分。“0”指无症状；“1”指症状轻微；“2”介于“1”“3”之间；“3”指症状明显，不能忍受，需药物治疗。据症状频率记录0，1，2，3分。“0”指无症状，“1”指症状每月发生；“2”指症状每周发生，“3”指症状每天发生。
1.3.3 内镜检查 应用Olym pus EG200型电子胃镜进行检查，了解食管黏膜情况。根据洛杉矶分类法将RE分级。A级：病灶局限于食管黏膜皱襞，直径<0.5；B级：病灶局限于食管黏膜皱襞，相互不融合，直径>0.5 cm。
1.4 统计学方法 数据均数±标准差(x±s)表示,利用SPSS进行两样本的t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。治疗前后胃镜下食管炎的改善情况用秩和检验。
2 结果
2.1 两组患者服药1，2周后症状积分结果见表1。全部患者服药期间均无明显不良反应。
2.2 内镜检查 内镜检查证实RE A级99例，B级21例。①治疗组患者治疗前RE中A级50例，B级10例。治疗2周后镜下治愈45例，好转13例，治愈率75%，有效率90.6%。②对照组患者治疗前RE中A级49例，B级11例。治疗2周后镜下治愈28例，好转4例，无效28例，治愈率46.6%，有效率53.3%。治疗组与对照组之间差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
反流性食管炎是上消化道运动障碍性疾病，发病有多种机制参与，包括食管下端括约肌功能减退、食管酸清除异常、返流物的毒性作用和食管黏膜抵抗力降低以及胃排空延迟[3,4]。其中食道抗返流屏障的削弱和返流物对黏膜的损害被认为是返流性食管炎发病的主要机制。胆囊切除后出现的反流性食道炎是一个多因素共同参与作用的结果，导致了胃-幽门-十二指肠协调运动功能紊乱和十二指肠胃、食道反流，造成胃及食道黏膜的损伤和炎性病变。其中十二指肠胃反流(doudenogastric reflux，DGR) 及胃液食道反流(gastroesophageal reflux disease，GER) 是最为常见的并发症之一，国内外学者的研究均证实胆囊切除术后 DGR 及 GER发病率增加[5]。
近年来许多研究已证实十二指肠反流物对食管黏膜的损伤同酸一样严重，且与酸反流具有协同致病作用。临床研究显示，反流性食管炎中双重反流占60%~70%，单纯酸反流占25%~30%，单纯胆汁反流占6%~11%[6,7]。应用质子泵抑制药治疗反流性食管炎，一部分患者的临床症状和内镜下炎症好转不理想，与本研究中对照组疗效不及治疗组一致，说明在胆汁反流存在的情况下，需要应用可治疗因胆汁反流造成的食管黏膜损伤的药物。
十二指肠胃反流(DGR)又称胆汁反流，是胃窦与十二指肠运动失调引起的一种病理现象[8]。十二指肠内容物逆流入胃乃至食管后，引起食管与胃黏膜的病理性损害，分别称为胆汁反流性食管炎与胆汁反流性胃炎。研究显示十二指肠反流成分主要为胆汁酸和胰液，都对食管黏膜有损害，以胆汁酸为主，其中结合胆酸(脱氧牛磺胆酸、牛磺胆酸)在酸环境下易损伤食管黏膜，非结合胆汁酸在pH值5~6时可损害食管黏膜[9]。胆汁反流(更确切地说，是混有胆汁的十二指肠液反流)时，十二指肠液中的胆汁(内含胆酸)、胰酶和卵磷脂等可破坏胃黏膜的屏障作用。缘由是，胆酸可溶解胃中的黏液(黏液有保护胃黏膜作用)和破坏黏膜表层细胞，这样就导致了胃酸直接刺激胃黏膜使之受损；进入胃内的胆汁，还能激活卵磷脂A，使卵磷脂变为溶血卵磷脂而破坏细胞膜；另外，当碱性的十二指肠液与酸性的胃液中和，胃窦pH值(酸碱度)接近中性时，可激活胰酶引起胃黏膜损伤。胆囊切除后此病的发病率增高(有报告约60%)，这与十二指肠内一天24 h都有胆汁不间断地流入有关(正常胆囊时，胆汁是餐后定时进入十二指肠的)。 饮食疗法饮食要清淡，不吃油腻食物，以免刺激胆汁分泌增多，加重反流和病情。应细嚼慢咽，忌暴饮暴食。避免饮酽茶、烈酒、浓咖啡和进食辛辣、过冷、过热和粗糙食物 ......
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