超声引导下经皮颈内静脉穿刺置管的临床研究
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【摘要】 目的 评价超声引导下经皮颈内静脉穿刺置管的可行性。方法 拟行颈内静脉穿刺置管的手术病例60例，年龄18~65岁，ASA I-Ⅲ级，随机分为超声引导下穿刺置管组和传统盲探式穿刺置管组，每组30例。观察两组患者一次性和总的穿刺置管成功率、一次性完成穿刺置管的总时间及误穿动脉、形成血肿和引起气胸的发生率。结果 ①超声组一次性和总穿刺置管成功率分别为96.6%、100%，而盲探组为86.70、93.33，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。②超声组一次性完成穿刺置管的总时间为(11.25±1.06)min,盲探组为(13.80±1.40)min，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。③超声组无一例发生相关并发症。盲探组有4例误穿入动脉，3例形成血肿。结论 在高频超声引导下，进行颈内静脉穿刺置管，可获得较高的成功率，可减少并发症的发生，效果优于传统的盲探式穿刺置管。
【关键词】
超声;颈内静脉;穿刺置管
颈内静脉穿刺置管术是手术麻醉期间常用的诊疗技术之一，但传统的盲探性操作往往可引起相关的并发症，存在一定的失败率[1]，从而限制了此项技术在临床的普及使用。近年，超声成像技术因其能清晰、动态地显示血管及其周围组织的解剖结构，逐渐被诊断血管性疾病所采用。本研究将超声成像技术用于引导颈内静脉穿刺置管，并进行了临床研究，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择拟行经皮颈内静脉穿刺中心静脉置管的手术病例60例，年龄18~65岁，ASA I-Ⅲ级，随机分为超声组和盲探组，每组30例。设备为Terason2000便携式彩色超声仪。中心静脉穿刺包由珠海福尼亚医疗设备有限公司提供。
1.2 方法 所有患者均在全麻状态下，选用右侧颈内静脉穿刺置管，采取头向左偏30°、头低15°体位，双肩胛下垫一薄枕以显露颈部。测量穿刺点-胸锁关节-右第三胸肋关节距离，作为中心静脉导管置入的长度。
1.2.1 超声组 常规消毒、用超声探头扫描环状软骨解剖平面、胸锁乳突肌三角顶点区域，探测颈内静脉的位置、深度，确定穿刺进针点，在显示屏上的视图引导下进针，进针方向与穿刺部位皮肤呈30°~45°，见穿刺针进入颈内静脉后，抽回血，经注射器尾端置入“J”形引导钢丝，拔出穿刺针，沿“J”形引导钢丝置入中心静脉导管，调整导管至预测的置入长度，抽回血通畅后，注入肝素盐水，夹紧管夹固定于皮肤上，贴无菌敷料，待用。
1.2.2 盲探组 确定胸锁乳突肌三角顶点与环状软骨解剖平面的交叉点为穿刺进针点，做标记。常规消毒，用7号针头的注射器，抽取2 ml 0.9%氯化钠注射液，在确定的穿刺点行试探性穿刺，进针方向与皮肤呈30°～45°。回抽出静脉血后，记录穿刺的位置及进针深度。
1.3 观察指标 记录两组患者的一般情况、一次穿刺置管的成功率和总的穿刺置管成功率、一次性完成穿刺和置管的患者整个操作过程的时间及颈内静脉穿刺置管的相关并发症发生率。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS 11.5统计软件进行处理，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、身高、体重、体重指数差异均无统计学意义，(P>0.05)
2.2 两组患者一次穿刺置管的成功率和总成功率的比较，结果见表1。实验组的一次穿刺和总的穿刺置管成功率差异具有显著意义，(P<0.05)。
2.3 两组患者一次性完成穿刺置管病例的操作时间的比较，结果见表2。实验组一次完成穿刺置管的总时间短于对照组，统计学处理有显著差异，(P<0.05)。
2.4 两组患者并发症发生率。超声组无一例发生相关并发症。而盲探组4例误穿入动脉，3例形成血肿。
作者单位：750004宁夏医科大学总医院麻醉科
3 讨论
3.1 经皮盲探性右侧颈内静脉穿刺置管的不足和缺陷：解剖学研究表明，右侧颈内静脉始终与颈内动脉和颈总动脉紧密相伴下行，在甲状软骨上缘解剖平面，颈内静脉位于颈总动脉的后外侧，48%处于交叠状态；在环状软骨解剖水平，二者交叠者仍达到11.9%。陆利冲等[2]对139例患者的超声下右侧颈内静脉与颈总动脉间解剖关系的研究也表明，在甲状软骨上缘、环状软骨解剖平面，颈内静脉与颈总动脉的重叠率可达到24.47%、46.89%。此外，颈内静脉在解剖上存在一定的变异性，约92%位于颈总动脉的前外侧，2%位于内侧，1%位于前方，还有位于后外侧或存在先天性缺如[3]。故以体表解剖标志定位为主的盲探性经验性穿刺置管存在着一定的失败率，且误穿动脉、形成血肿、引起气胸等相关并发症的发生几率较高[1]。
3.2 超声引导下颈内静脉穿刺置管的优势：高频超声能够清晰地、动态地显示颈内静脉的解剖走行及其与周围组织的关系，近年为经皮颈内静脉穿刺置管的解剖学定位所采用。尤其是对肥胖、体表解剖标志不清、存在困难穿刺等患者，通过超声定位，获得了较高的一次性穿刺成功率，并减少了相关的并发症[4]，使超声影像监测引导下的颈内静脉穿刺置管成为可能。本研究采用了Terason 2000彩色超声系统，对30例围手术麻醉期的患者实施了右侧颈内静脉穿刺置管，一次性成功率达到了96.6%，明显高于盲探穿刺组；总成功率达到了100%，无一例发生相关并发症；并且缩短了整个操作过程的总时间。
3.3 超声引导下经皮颈内静脉穿刺置管的操作体会。①选择超声二维界面，调节至血管穿刺模式，界面显示出清晰的声像图，根据身材高低选择相应的超声频率。②将耦合剂均匀地涂抹在探头上，之后无菌手套紧密地将探头包裹好，避免包裹的探头与皮肤之间空气存在，而影响显像效果。③仔细识别颈内静脉和颈总动脉，先水平移动探头，对颈内静脉进行横扫，确定颈内静脉的中心位点，显示颈内静脉的横截面图像。在视图上，颈内静脉、颈总动脉的血流均显示为黑色的低回声圆形区。将探头与探测到的中心位点进行纵向扫描，显示颈内静脉的走行，确定穿刺进针的方向。必要时，使用彩色多普勒模式，以便于更好地辨认和确定颈内静脉和颈总动脉，颈内静脉为蓝色血流，颈总动脉显示为红色血流，有动脉搏动的血流声音。在视图上，穿刺针干显示为线样强回声。④引导穿刺时，穿刺针进入颈内静脉的通道，以选用纵向视图为佳，可在全程显示穿刺针进入颈内静脉过程， 能够及时探测到穿刺针尖进入血管内，而可避免穿破血管后壁。⑤超声引导下的颈内静脉穿刺置管是一种“可视化”的操作过程，当单人操作时，要做到左右手操作探头和穿刺针的协调；这样才能获得较高的成功率，缩短操作的时间 ......
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