先天性心脏病合并肺动脉高压的治疗新进展
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【摘要】 简述先天性心脏病合并肺动脉高压的发病机制，阐述肺动脉高压治疗的临床情况，详细介绍治疗先天性心脏病合并肺动脉高压的几种药物。
【关键词】
先天性心脏病；肺动脉高压;心脏外科手术；药物治疗
作者单位：130021长春，吉林省人民医院重症医学科(崔玉晶)；空军航空大学门诊部(奇铁男)；吉林省人民医院眼科(于丹)
肺动脉高压可发生在先天性心脏病发展的各个阶段，是影响外科治疗效果及预后的重要因素，是判断患者预后的一项重要指标，对于合并重度肺动脉高压的先心病患者术后的护理工作有很高的要求。
1 先天性心脏病合并肺动脉高压的发病机制及病理改变
1.1 发病机制 肺动脉平均压＝肺动脉血管嵌压+肺血管阻力 血流量(公式表示为：PAP=[PVR CO]+PAWP)。式中三个因素增高均可使肺动脉压升高。
1.2 病理改变
胎儿时期肺循环阻力稍高于体循环，Givin 和Edwards等指出，正常婴儿一般于出生后6周~3个月内肺小动脉的中间肌层和弹力层完成退化，很少超过6个月。而患有室间隔缺损患儿由于左向右分流量的增加或退化不完全，使肺血管阻力逐步升高。
2 手术治疗
2.1 心内畸形矫治术 心内畸形矫治术是阻止病情发展的最有效的手段，目前的心内畸形矫治术技术成熟，安全系数高。但是对于合并重度肺动脉高压患者手术适应证与禁忌证尚是讨论的热点。对于手术后肺血管病变的转归，肺循环阻力升高严重者，手术后5年以上的有50%肺血管阻力仍保持严重升高，20%保持重度升高。因此，对于手术时机的选择，许多学者已经达成共识，年龄越小，肺血管阻力越低，则愈越好，反之就差[1]。
2.2 心肺移植或单肺移植 对于左向右分流的先天性心脏病合并重度肺动脉高压，晚期已出现Eisenmenger综合征者，视为心内畸形修复禁忌证。1988年Fremes SE等首先报道运用单肺移植同时行先天性心脏病心内畸形矫治术，取得很好的疗效。近二十年来，随着诊断技术的提高，手术技术的逐步完善，心肺移植或单肺移植屡见报道。但因其供体来源，术后护理，器官排斥，感染等问题，使这一治疗受到很大的限制。
3 药物治疗
3.1 前列腺素E1(PGE1) PGE1 是内源性物质。1960年Bergstrom首先提纯和分离了PGE1，并与1963年阐明了PGE1的分子式。PGE1为花生四烯酸代谢产物，可与细胞表面的前列腺素受体(G蛋白类)结合，激活腺苷酸环化酶，从而引起血管扩张。PGE1的主要代谢器官为肺组织，首次经过肺循环有70~90%被代谢分解，进入体循环的浓度低。PGE1有强烈的抑制血小板聚集，降低血液粘度，改善红细胞变性能力，从而降低各级血管的阻力。其机制可能与其直接扩张肺动脉，降低血液粘度等综合因素有关。目前，国内外学者对于PGE1在治疗先心病合并肺动脉高压的量-效关系较为统一，前列地尔20 ng/(kg•min)即可显著降低肺动脉压，最大剂量不超过100 ng/(kg•min)。而PGE1治疗肺动脉高压的时-效关系鲜有报道，需要进一步研究。
3.2 NO(nitric oxide)吸入 吸入NO 治疗肺动脉高压已经在临床上广为使用，NO通过激活鸟苷酸环化酶，使血管平滑肌中鸟环磷酸腺苷(cGMP)浓度增加，使血管扩张。经气道连续吸入NO气体分子能选择性作用于肺内阻力性小血管，选择性降低肺血管阻力和肺动脉压，提高肺血流量，改善肺通气灌注比例，提高血氧，改善分流，且对体循环压无影响。吸入NO的不良反应包括延长出血时间、对心肌产生复性肌力作用及生成潜在毒性物质等。另外，国外有学提出NO的吸入不宜常规应用于心脏移植的患者，认为此类患者的多伴有严重的左心功能不全，吸入NO后肺血管阻力降低，对于那些不可能提高左心输出量的患者来说可能会增加左室的前负荷。
3.3 前列环素I2(PG I2) PG I2与PGE1有相似的药理作用，PG I2由血管内皮细胞产生的花生四烯酸的中间代谢产物，在体内有广泛的主分泌和旁分泌。其静脉注射副作用较大，主要副作用为：面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、心动过速或过缓。而吸入则未见其毒副作用。PG I2经过3-5-cAMP发挥作用。使平滑肌松弛，血管舒张。吸入PG I2的理想剂量为5～50 ng/kg-1/min-1，吸入PG I2的优点在于其代谢物毒性小，不形成高铁血红蛋白，且装置廉价，无需浓度监测。PGI2的类似物皮下注射制剂treprostinil(Remodulin 1)已于2002年上市，一项为期12个月的临床试验表明：与安慰组比较 ......
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