妊娠期肝内胆汁瘀积症临床病例分析
【摘要】 目的 通过临床病例分析,探讨妊娠期肝内胆汁瘀积症 (ICP) 的诊断和合理治疗。 方法 以2007年1月至2011年1月在我院住院分娩的妊娠期肝内胆汁瘀积症患者为研究对象，根据血甘胆酸 (CG) 水平将 ICP 产妇分为轻度组和重度组，并随机抽取同时期的正常孕产妇作为正常组，观察不同组间孕妇的妊娠结局。 结果 ICP 的产后出血发生率、剖宫产率、早产、低体重儿、胎儿宫内窘迫等发生率均高于正常组; 重度组产后出血发生率、剖宫产率、羊水污染、早产、胎儿宫内窘迫等发生率均高于轻度组，差异有统计学意义 (P<0.05)。结论 ICP严重影响母婴健康，临床上通过分度诊断和正确处理，能有效改善妊娠结局。
【关键词】 妊娠期肝内胆汁瘀积症;产后出血;剖宫产
妊娠期肝内胆汁瘀积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP) 是一种妊娠特发性疾病，主要发生于妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，以皮肤瘙痒、黄疸和血清胆酸升高为特征，对胎儿危害较大，其病因不清。发病有明显的地域和种族差异，发病率为 0.8% ～12%。该病最大的危害在于围生儿预后不良,可导致早产、 胎儿窘迫、甚至胎死宫内。对产妇也有一定的损害, 易导致产后出血，增加了剖宫产率。本研究观察轻度和重度的 ICP 对母婴的影响，以指导临床按分度采取合适的措施。现将本院 2006年1月至2010年 12月分娩的60例ICP 产妇的妊娠结局进行分析,现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 选取 2007 年 1月至2011 年1月在我院诊断为 ICP 并住院分娩的患者60例作为研究对象，年龄为 21~43岁，平均年龄为(27.2±2.5) 岁; 初产妇47 例， 经产妇13例; 发病孕周28~39 周，平均(31.2±1.9) 周; 60 例患者均有不同程度的皮肤瘙痒和血胆酸升高，其中27例患者出现黄疸。选取同时期住院分娩的正常产妇 30例作为正常组， ICP 组和正常组的孕妇年龄和孕周差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准 第七版妇产科学的妊娠期胆汁瘀积症诊断标准：妊娠前无肝胆疾病及皮肤疾病; 妊娠中晚期出现无皮肤损伤的瘙痒，常为持续性、多见于手脚和肢体近端，部分合并黄疸; 实验室检查提示血清胆酸明显增高，其中甘胆酸 (CG) 为特异性指标; 血清中的胆红素轻至中度升高，肝炎标志物阴性，肝功能异常；无其他妊娠合并症如糖尿病、妊娠期高血压疾病等; 分娩后上述症状及异常均逐渐恢复正常。
, 百拇医药
1.3 指标检测及分组 孕产妇入院后于清晨空腹抽血查肝肾功能、血凝分析、血尿便常规，以排除其他疾病。确诊为 ICP后，根据实验室各项指标进行分度：轻度 ICP:血清甘胆酸 (CG) < 30 mg/L 重度 ICP: CG >30 mg/L。轻度ICP组，共30例；重度ICP组，共30例。
1.4 治疗
1.4.1 轻度 ICP 患者治疗方法
①加强胎儿监护，孕32 周后每周一次无应激试验 (NST)。②产妇自数胎动，3次/d，1 h/次，胎动>30次/12 h为正常，胎动 <10次/12 h 为胎动减少，提示胎儿缺氧。③药物治疗: 保肝降胆治疗，如 S-腺苷甲硫氨酸 (思美泰，800 mg/d，静脉滴注，共用2 周); 熊去氧胆酸[15 mg/(kg·d)，3次/d，共 20 d];地塞米松 (12 mg/d，连用7 d) 维生素 K1(分娩前 3 d，10~20 mg，肌内注射);同时给于葡萄糖、维生素、能量合剂等进行补充。④等待自然临产，如果宫颈条件好，不存在头盆不称，可阴道试产，如果在试产过程中出现任何异常或孕周超过 40 周仍无临产表现，应以剖宫产结束分娩。
, http://www.100md.com
1.4.2 重度 ICP 患者治疗方法:住院治疗，严密监测。①提前干预促胎儿成熟。②有黄疸，胎龄足 36周剖宫产终止妊娠，不足35 周出现胎儿宫内窘迫，促胎肺成熟剖宫产终止妊娠。③做好抢救准备工作，准备促子宫收缩药物，新生儿科医师在现场等。④药物治疗同上，
1.5 统计学方法 统计学数据采用 SPSS 13.0 统计学分析软件包进行处理，检验方法采用 t检验和χ2检验 检验水准P= 0.052
2 结果
2.1 ICP 患者与正常组比较 60例 ICP 患者产后出血发生率和剖宫产率分别为 8.3%和 56.7%，早产19 例，出生低体重儿22 例，发生胎儿宫内窘迫和新生儿窒息11 例，围生儿死亡 3 例，均高于正常组，两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05)。
2.2 轻度和重度 ICP 患者妊娠结局比较 轻度组产后出血发生率和剖宫产率分别为6.7%和 33.3%，重度组产后出血发生率和剖宫产率分别为9.9%和 80.1%；早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产发生率均低于重度组，两组比较差异有统计学意义 (P<0.05); 轻度组终止妊娠平均孕周为 (37.2±2.0) 周，重度组终止妊娠时的平均孕周为 (35.9±1.8) 周，两组比较差异有统计学意义 (P<0.05)； 轻度组新生儿平均出生体重为(3 125±253) g,重度组新生儿平均出生体重为 (2 895 ±418) g，两组比较差异有统计学意义 (P<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 ICP 对母婴健康的影响 ICP对母婴均有影响,其中对胎儿、新生儿的影响较大。ICP的影响主要体现在引起早产;胎儿窘迫;羊水胎粪污染; 围生儿死亡等。ICP引起胎儿窘迫及围生儿死亡的原因有: 高浓度胆汁酸可引起胎盘绒毛表面的血管痉挛,血管阻力增加, 氧合血流量骤然减少,导致胎儿血液灌注急剧下降, 胎儿急性缺氧。另外,当病程长且病情重时,血循环中异常增高的胆红素及胆汁酸可在胎盘绒毛间腔沉积, 并刺激滋养细胞增生,绒毛间质水肿, 使胎盘绒毛间腔狭窄,胎盘功能减退,影响氧及营养物质的吸收和交换,易引起胎儿慢性缺氧。再者, ICP 孕妇母体血中高浓度的胆汁酸可以通过胎盘进入胎儿体内,通过其细胞毒作用,破坏线粒体膜, 产生氧自由基,使胎儿对氧的利用发生障碍。尤其临产后危险更大, 易致新生儿窒息、死胎、死产等。如何在临产前准确地预测胎儿宫内情况, 从而选择恰当的时机终止妊娠是处理的关键。对孕妇的影响主要是因为 ICP 患者对脂溶性维生素 K 的吸收减少，肝功能异常，凝血因子的生成减少导致了凝血功能异常，易发生产后出血 此外长期皮肤瘙痒难忍，使孕妇失眠，影响孕妇身心健康。国外报道ICP 孕妇胎儿宫内窘迫发生率为 20%~30%，早产发生率为 19%~60%，围生儿死亡率为 1%~11% 本研究 ICP 的产后出血发生率、剖宫产率、羊水污染、早产、低体重儿、胎儿宫内窘迫、死胎、死产发生率均高于正常组产妇。
, http://www.100md.com
3.2 合理治疗 治疗的目的是缓解瘙痒，降低胆酸值，恢复肝功能，改善妊娠结局[1]。一般处理包括左侧卧位卧床休息，间断吸氧，给予高渗葡萄糖、维生素及能量提高胎儿对缺氧的耐受性，定时监测实验室各项指标，特别是血胆酸水平的变化。药物治疗也只能减轻症状。重点是要做好孕期和产前的检测，随时监测到宫内胎儿的安危，如34周后的NST试验和定期B 超检查，防止羊水过少本研究发现不同程度的ICP患者妊娠结局不同，这就强调了产前应根据实验室指标对ICP患者进行分度，可以指导临床采用不同的合理的治疗方案，体现治疗的个性化，而不是一刀切,节约了医疗资源也减轻了患者痛苦。对轻度的ICP患者，如母儿情况良好，尽量延长妊娠时间，甚至期待至足月妊娠，如无胎儿宫内窘迫和羊水重度污染，可自然临产或行阴道试产。这在一定程度上减少了治疗低体重儿和早产儿的费用，减少了剖宫产率，改善了围产儿的预后[2]。重度组的患者要给予高度的重视和严密的监护，早期促胎肺成熟，胎龄足36 周左右考虑剖宫产终止妊娠 因 ICP 可导致胎儿突然死亡，胎儿监测包括孕妇自测胎动和仪器辅助共同监测，不能盲目延长孕周，更不能经阴道试产，本研究中有 2 例经产妇，就诊时已临产，骨盆条件好，经阴道顺利分娩ICP 对母婴影响极大， 做好产前保健， 做到早诊断， 早监测，勤监测， 根据 ICP 的分度进行相应的积极的治疗， 可以改善 ICP的妊娠结局[3]。补充外源性s- 腺苷蛋氨酸能够有效缓解孕妇的瘙痒症状, 降低患者血中胆酸及转氨酶的浓度。熊去氧胆酸能够抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收, 防止胆汁瘀积,改善胎儿环境从而延长胎龄[4]。故s-腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸可有效治疗ICP。应用地塞米松可诱导酶活性, 能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱轻表雄酮的分泌,减少雌激素生成, 以减轻胆汁瘀积, 还能促进胎肺成熟。ICP 患者还应及时补充维生素K1。轻度 ICP 经治疗后效果明显。如孕妇出现下列情况, 应适时终止妊娠:孕妇出现黄疸且胎龄已达36 周;或无黄疸, 妊娠已足月胎肺成熟者;胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者。为防止阴道分娩加重胎儿缺氧, 终止妊娠方式选择子宫下段剖宫产式。
, http://www.100md.com
总之患者应及早诊断, 及时监护,及早降低血中胆汁酸水平, 改善胎盘功能, 促进胎肺成熟, 积极干预妊娠时限, 适时终止妊娠, 放宽剖腹产指征等方法,改善围产儿的预后。
参 考 文 献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学(上册). 北京: 人民卫生出版社, 2003:503.
[2] 乐杰.妇产科学. 第7版.北京: 人民卫生出版社,2008: 101.
[3] 时青云, 刘淑芸, 熊庆.妊娠胆汁瘀积症患者雌激素水平及免疫功能和变化. 中华妇产科杂志, 1998, 33: 724.
[4] Reyes H, S imon F R. Int rahepat i cchoL estasi sofpregnancy:anest rogenre Lateddisease. SeminarsLiver Disease, 1993,13: 289., 百拇医药(李月枝)
【关键词】 妊娠期肝内胆汁瘀积症;产后出血;剖宫产
妊娠期肝内胆汁瘀积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP) 是一种妊娠特发性疾病，主要发生于妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，以皮肤瘙痒、黄疸和血清胆酸升高为特征，对胎儿危害较大，其病因不清。发病有明显的地域和种族差异，发病率为 0.8% ～12%。该病最大的危害在于围生儿预后不良,可导致早产、 胎儿窘迫、甚至胎死宫内。对产妇也有一定的损害, 易导致产后出血，增加了剖宫产率。本研究观察轻度和重度的 ICP 对母婴的影响，以指导临床按分度采取合适的措施。现将本院 2006年1月至2010年 12月分娩的60例ICP 产妇的妊娠结局进行分析,现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 选取 2007 年 1月至2011 年1月在我院诊断为 ICP 并住院分娩的患者60例作为研究对象，年龄为 21~43岁，平均年龄为(27.2±2.5) 岁; 初产妇47 例， 经产妇13例; 发病孕周28~39 周，平均(31.2±1.9) 周; 60 例患者均有不同程度的皮肤瘙痒和血胆酸升高，其中27例患者出现黄疸。选取同时期住院分娩的正常产妇 30例作为正常组， ICP 组和正常组的孕妇年龄和孕周差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准 第七版妇产科学的妊娠期胆汁瘀积症诊断标准：妊娠前无肝胆疾病及皮肤疾病; 妊娠中晚期出现无皮肤损伤的瘙痒，常为持续性、多见于手脚和肢体近端，部分合并黄疸; 实验室检查提示血清胆酸明显增高，其中甘胆酸 (CG) 为特异性指标; 血清中的胆红素轻至中度升高，肝炎标志物阴性，肝功能异常；无其他妊娠合并症如糖尿病、妊娠期高血压疾病等; 分娩后上述症状及异常均逐渐恢复正常。
, 百拇医药
1.3 指标检测及分组 孕产妇入院后于清晨空腹抽血查肝肾功能、血凝分析、血尿便常规，以排除其他疾病。确诊为 ICP后，根据实验室各项指标进行分度：轻度 ICP:血清甘胆酸 (CG) < 30 mg/L 重度 ICP: CG >30 mg/L。轻度ICP组，共30例；重度ICP组，共30例。
1.4 治疗
1.4.1 轻度 ICP 患者治疗方法
①加强胎儿监护，孕32 周后每周一次无应激试验 (NST)。②产妇自数胎动，3次/d，1 h/次，胎动>30次/12 h为正常，胎动 <10次/12 h 为胎动减少，提示胎儿缺氧。③药物治疗: 保肝降胆治疗，如 S-腺苷甲硫氨酸 (思美泰，800 mg/d，静脉滴注，共用2 周); 熊去氧胆酸[15 mg/(kg·d)，3次/d，共 20 d];地塞米松 (12 mg/d，连用7 d) 维生素 K1(分娩前 3 d，10~20 mg，肌内注射);同时给于葡萄糖、维生素、能量合剂等进行补充。④等待自然临产，如果宫颈条件好，不存在头盆不称，可阴道试产，如果在试产过程中出现任何异常或孕周超过 40 周仍无临产表现，应以剖宫产结束分娩。
, http://www.100md.com
1.4.2 重度 ICP 患者治疗方法:住院治疗，严密监测。①提前干预促胎儿成熟。②有黄疸，胎龄足 36周剖宫产终止妊娠，不足35 周出现胎儿宫内窘迫，促胎肺成熟剖宫产终止妊娠。③做好抢救准备工作，准备促子宫收缩药物，新生儿科医师在现场等。④药物治疗同上，
1.5 统计学方法 统计学数据采用 SPSS 13.0 统计学分析软件包进行处理，检验方法采用 t检验和χ2检验 检验水准P= 0.052
2 结果
2.1 ICP 患者与正常组比较 60例 ICP 患者产后出血发生率和剖宫产率分别为 8.3%和 56.7%，早产19 例，出生低体重儿22 例，发生胎儿宫内窘迫和新生儿窒息11 例，围生儿死亡 3 例，均高于正常组，两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05)。
2.2 轻度和重度 ICP 患者妊娠结局比较 轻度组产后出血发生率和剖宫产率分别为6.7%和 33.3%，重度组产后出血发生率和剖宫产率分别为9.9%和 80.1%；早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产发生率均低于重度组，两组比较差异有统计学意义 (P<0.05); 轻度组终止妊娠平均孕周为 (37.2±2.0) 周，重度组终止妊娠时的平均孕周为 (35.9±1.8) 周，两组比较差异有统计学意义 (P<0.05)； 轻度组新生儿平均出生体重为(3 125±253) g,重度组新生儿平均出生体重为 (2 895 ±418) g，两组比较差异有统计学意义 (P<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 ICP 对母婴健康的影响 ICP对母婴均有影响,其中对胎儿、新生儿的影响较大。ICP的影响主要体现在引起早产;胎儿窘迫;羊水胎粪污染; 围生儿死亡等。ICP引起胎儿窘迫及围生儿死亡的原因有: 高浓度胆汁酸可引起胎盘绒毛表面的血管痉挛,血管阻力增加, 氧合血流量骤然减少,导致胎儿血液灌注急剧下降, 胎儿急性缺氧。另外,当病程长且病情重时,血循环中异常增高的胆红素及胆汁酸可在胎盘绒毛间腔沉积, 并刺激滋养细胞增生,绒毛间质水肿, 使胎盘绒毛间腔狭窄,胎盘功能减退,影响氧及营养物质的吸收和交换,易引起胎儿慢性缺氧。再者, ICP 孕妇母体血中高浓度的胆汁酸可以通过胎盘进入胎儿体内,通过其细胞毒作用,破坏线粒体膜, 产生氧自由基,使胎儿对氧的利用发生障碍。尤其临产后危险更大, 易致新生儿窒息、死胎、死产等。如何在临产前准确地预测胎儿宫内情况, 从而选择恰当的时机终止妊娠是处理的关键。对孕妇的影响主要是因为 ICP 患者对脂溶性维生素 K 的吸收减少，肝功能异常，凝血因子的生成减少导致了凝血功能异常，易发生产后出血 此外长期皮肤瘙痒难忍，使孕妇失眠，影响孕妇身心健康。国外报道ICP 孕妇胎儿宫内窘迫发生率为 20%~30%，早产发生率为 19%~60%，围生儿死亡率为 1%~11% 本研究 ICP 的产后出血发生率、剖宫产率、羊水污染、早产、低体重儿、胎儿宫内窘迫、死胎、死产发生率均高于正常组产妇。
, http://www.100md.com
3.2 合理治疗 治疗的目的是缓解瘙痒，降低胆酸值，恢复肝功能，改善妊娠结局[1]。一般处理包括左侧卧位卧床休息，间断吸氧，给予高渗葡萄糖、维生素及能量提高胎儿对缺氧的耐受性，定时监测实验室各项指标，特别是血胆酸水平的变化。药物治疗也只能减轻症状。重点是要做好孕期和产前的检测，随时监测到宫内胎儿的安危，如34周后的NST试验和定期B 超检查，防止羊水过少本研究发现不同程度的ICP患者妊娠结局不同，这就强调了产前应根据实验室指标对ICP患者进行分度，可以指导临床采用不同的合理的治疗方案，体现治疗的个性化，而不是一刀切,节约了医疗资源也减轻了患者痛苦。对轻度的ICP患者，如母儿情况良好，尽量延长妊娠时间，甚至期待至足月妊娠，如无胎儿宫内窘迫和羊水重度污染，可自然临产或行阴道试产。这在一定程度上减少了治疗低体重儿和早产儿的费用，减少了剖宫产率，改善了围产儿的预后[2]。重度组的患者要给予高度的重视和严密的监护，早期促胎肺成熟，胎龄足36 周左右考虑剖宫产终止妊娠 因 ICP 可导致胎儿突然死亡，胎儿监测包括孕妇自测胎动和仪器辅助共同监测，不能盲目延长孕周，更不能经阴道试产，本研究中有 2 例经产妇，就诊时已临产，骨盆条件好，经阴道顺利分娩ICP 对母婴影响极大， 做好产前保健， 做到早诊断， 早监测，勤监测， 根据 ICP 的分度进行相应的积极的治疗， 可以改善 ICP的妊娠结局[3]。补充外源性s- 腺苷蛋氨酸能够有效缓解孕妇的瘙痒症状, 降低患者血中胆酸及转氨酶的浓度。熊去氧胆酸能够抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收, 防止胆汁瘀积,改善胎儿环境从而延长胎龄[4]。故s-腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸可有效治疗ICP。应用地塞米松可诱导酶活性, 能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱轻表雄酮的分泌,减少雌激素生成, 以减轻胆汁瘀积, 还能促进胎肺成熟。ICP 患者还应及时补充维生素K1。轻度 ICP 经治疗后效果明显。如孕妇出现下列情况, 应适时终止妊娠:孕妇出现黄疸且胎龄已达36 周;或无黄疸, 妊娠已足月胎肺成熟者;胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者。为防止阴道分娩加重胎儿缺氧, 终止妊娠方式选择子宫下段剖宫产式。
, http://www.100md.com
总之患者应及早诊断, 及时监护,及早降低血中胆汁酸水平, 改善胎盘功能, 促进胎肺成熟, 积极干预妊娠时限, 适时终止妊娠, 放宽剖腹产指征等方法,改善围产儿的预后。
参 考 文 献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学(上册). 北京: 人民卫生出版社, 2003:503.
[2] 乐杰.妇产科学. 第7版.北京: 人民卫生出版社,2008: 101.
[3] 时青云, 刘淑芸, 熊庆.妊娠胆汁瘀积症患者雌激素水平及免疫功能和变化. 中华妇产科杂志, 1998, 33: 724.
[4] Reyes H, S imon F R. Int rahepat i cchoL estasi sofpregnancy:anest rogenre Lateddisease. SeminarsLiver Disease, 1993,13: 289., 百拇医药(李月枝)