宫腔填塞纱条治疗70例剖宫产术中大出血临床分析
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【摘要】 目的 探讨宫腔纱条填塞在剖宫产术中术后的应用。方法 对我院70例因宫缩乏力，前置胎盘，胎盘植入，轻度凝血功能障碍在剖宫产术中及术后大出血的患者，采取经子宫切口或阴道行宫腔纱条填塞，术后24~36 h后取出纱条。结果 70例患者有一例因填塞失败行子宫切除术，其余均获成功。70例患者无一例严重感染或死亡。结论 对剖宫产术中及术后早期大出血患者正确采用宫腔纱条填塞，止血效果可靠，此方法安全可行，既可挽救患者生命，还可保留患者的生育能力。
【关键词】剖宫产；产后出血；宫腔填塞
产后出血一直是产科最严重的并发症，目前仍是产妇死亡的重要原因之一。剖宫产时术中出血量明显多于阴道分娩，如何快速有效止血是产科医生必须钻研和掌握的基本技能，我院采用纱条填塞宫腔治疗剖宫产术中大出血68例，取得满意效果，先分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2005年1月至2011年12月五年间我院共行剖宫产术7426例，平均年龄25.4岁(22~36岁)；初产妇7408例，经产妇18例；平均孕周37周(32~42周)。其中古典式6例，腹膜外术式11例，余7409例均为子宫下段剖宫产术，手术均采用硬腰联合麻醉，术中常规使用预防性宫缩剂，在7426例剖宫产术中，失血量超过500 ml有390例。出血发生率为5.25%，其中用宫缩剂及手法按摩等无效且出血量≥800 ml者70例(占0.94%),均采用纱条填塞宫腔制止出血，仅有一例切除子宫，无一例产妇严重感染或死亡。
1.2 剖宫产指征 见表1。
表1
1.3 剖宫产术中失血原因及失血量 以子宫下段收缩不良，胎盘剥离面出血最为多见，占大出血总数的48.57%(34/70)，其原发疾病均为前置胎盘；其次为单纯子宫收缩乏力，占总数的35.71%(25/70)，其发病原因为巨大胎儿13例，双胎4例，产程延长4例，羊水过多及胎盘早剥各2例，第三为胎盘因素11例(占15.71%)为胎盘粘连手法剥离后出血，出血量均≥800 ml，平均失血量(1080±140)ml,失血量最多约4000 ml,70例中伴失血休克有9例，占总数的12.86%，其出血与失血量多及出血较急有关，对休克病例均采用输血、输液的抗休克处理，平均输血(760±80)ml.
1.4 填塞纱条指征及方法 凡剖宫产术中因宫缩乏力出血，用手法按摩及注射宫缩剂无效者，包括子宫壁及静脉给药，当阴道流血量达800 ml，即可采用纱条填塞法止血，对前置胎盘子宫下段胎盘附着部位出血，可先用铬制肠线对开放血窦出血处做“8”字粘肌层缝合，局部可喷洒凝血酶，以利止血。然后再填塞纱条(纱条由我院手术室自制，长300 cm，宽3 cm，厚4层)，将纱条用消毒液碘伏浸透挤干后，用卵圆钳夹住纱布条一端，从子宫切口置入宫腔，自宫底起自左至右折叠填塞，呈Z字型不留空隙，宫腔不大时直接用手填塞，尤其注意两侧宫角部位，两手相向用力填塞，不能留有空隙，当接近宫颈口处，充分估计还需用的纱条长度，剪断纱条，将尾端从宫颈口送入阴道约2~3 cm，然后再更换卵圆钳将剩余纱布充分填塞子宫下段，对前置胎盘剥离面出血亦可分为两段填塞，先用一条纱布条经子宫切口通过子宫颈送入阴道，自下而上填充子宫下段至子宫切口处，两纱布条会合后，减掉多余部分，将两端用丝线缝扎，观察出血情况，无活动性出血即缝合子宫切口，注意勿缝及纱条，术毕阴道内填塞碘伏小纱布，以防止纱条脱出于阴道口外。手术后24，36 h内经阴道取出纱条。本组病例纱条平均留置时间为26 h 30 min，取纱条前用催产素20单位加入5%葡萄糖液500 ml中，静脉滴注促进子宫收缩。
1.5 术后并发症 术后均常规以抗生素治疗，选用第三代头孢菌素及甲硝唑静脉滴注，本组有20例出现术后病率，占28.57%，继续抗感染治疗，体温均恢复正常，平均住院日期为(10.00±0.85) d，产后50 d来院随访62例，子宫复旧良好，无一例产褥期子宫出血或血栓性静脉炎。
2 讨论
2.1 剖宫产术中大出血的处理，一直被认为棘手的问题。传统的治疗方法是手法按摩子宫及给予宫缩剂，无效者用肠线缝扎子宫动脉上行支，最后被迫行子宫切除术。近年来，科学研究证明子宫不单纯是激素的靶器官，而本身也产生许多生物活性物质及激素，如前列腺素﹑松弛素﹑泌乳素等，参与许多生殖生理变化。如将子宫切除，即使保留卵巢也比子宫完整的正常妇女冠心病率高3.3倍。因此对于生育年龄妇女设法保留子宫尤为重要。
2.2 子宫腔填塞纱条是制止剖宫产术中大出血的较好方法，其作用机制是刺激子宫宫腔感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩，同时纱布压迫剥离面而止血，剖宫产术中填塞纱条方法报道很多，其缺点是易引起感染，还有时因隐匿性出血而延误病情，本文选用碘伏纱条填塞宫腔，既保持了纱条压迫止血的长处，又通过碘伏这一强效广谱消毒液抑制和防止细菌繁殖，能有效的预防感染。
2.3 本文处理70例剖宫产术中大出血，最多失血量约4000 ml，仅一例子宫切除。无一例产妇严重感染或死亡，体会如下：①填塞方法要正确，一定不能留有死腔，动作不能粗暴，关闭宫腔时一定不能缝及纱条。②术后给予广谱抗生素预防感染，同时应用宫缩剂促进子宫收缩，并同时给予钙剂，因为子宫平滑肌收缩依赖ATP分解产生能量，而ATP代谢需要钙离子参与，因此应用钙剂可以提高神经肌肉兴奋性，加强子宫收缩。有学者还认为钙剂不仅参与子宫肌肉的收缩，还参与凝血功能，并与缩宫素有协同作用。取纱条时要静脉给予缩宫素，并注意无菌操作，并亲自核对纱条数目。
参 考 文 献
[1] 胡娅莉,周重宛,金溶溶,等.子宫腔纱条填塞术在控制剖宫产出血中的应用.中华妇产科杂志,1998,46：43.[2] 李宝森.妇产科危重急诊抢救手册.天津：天津科技出版社,1998:525.
[3] 应豪，王德芬.剖宫产术中大出血的预防和处理.实用妇产科杂志 ......
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