腹腔镜与开腹手术治疗342例老年急性胆囊炎的比较
【摘要】 目的 比较腹腔镜术与开腹术治疗老年急性胆囊炎的临床疗效。方法 回顾性分析我院的342例老年急性胆囊炎患者的临床资料。其中观察组(腹腔镜组)186例，对照组(开腹组)156例，比较两组术中与术后等情况。结果 342例患者手术均成功，观察组与对照组相比，手术及住院时间、术中出血量及并发症等比较差异有统计学意义(P<005)。结论 腹腔镜治疗老年急性胆囊炎与开腹术相比，具有手术及住院时间短、术中出血量及并发症少等优点。
【关键词】 腹腔镜；开腹术；急性胆囊炎
11 一般资料 我院2006年5月至2010年5月期间收治的342例老年急性胆囊炎患者的临床资料，观察组186例，对照组156例。其中，观察组186例中，男120例，女66例，年龄60～88岁，平均(753±71)岁；72例患者合并呼吸系统疾病，81例合并心血管系统疾病，27例合并糖尿病，6例合并肾功能不全；对照组156例，男102例，女54例，年龄60～83岁，平均(749±72)岁,66例合并呼吸系统疾病，69例合并心血管系统疾病，18例合并糖尿病，3例肾功能不全。发病时间均为2～72 h。诊断依据为右上腹疼痛、发热、莫非氏征阳性及超声示胆囊壁厚、增大、有强光团并伴声影。两组患者在年龄、性别、病程及发病时间等资料相比无显著性差异(P>005)。
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12 手术方法 腹腔镜组:在气管插管联合硬膜外麻醉下进行，头高脚低仰卧位，建立气腹11～13 mm Hg，常规三孔法行腹腔镜术。进一步探查腹腔，观察与周围组织粘连情况及炎症程度，分离粘连的周围组织，暴露胆囊三角，寻找胆囊颈及胆囊动脉，切除胆囊；对照组：选取右上腹腹直肌切口或右肋缘下斜切口，逐步剥离胆囊，冲洗、缝合，根据需要决定是否放置引流管。观察并比较两组术中及术后情况。
13 统计学方法 采用SPSS 130软件包对实验数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率(%)表示。P<005为差异有统计学意义。
2 结果
21 术中比较 比较两组患者术中出血量、手术时间及引流管放置例数等情况，观察组与对照组相比，差异有显著性(P<005)，见表1。
22 术后比较 比较两组术后感染情况、住院时间及服用止疼药例数，观察组与对照组相比，差异有显著性(P<005)，见表2。
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23 随访情况 两组患者随访中，无复发、出院后感染、死亡等情况，随访时间3个月至1年。
3 讨论
31 老年急性胆囊炎的特点 ①常伴有其他系统疾病，多合并心、肺、脑及糖尿病等疾病。以心血管系统为主，易诱发心衰，影响机体恢复与治疗期望，增加手术风险及术后并发症发生率。②由于老年人机体功能减退，免疫力下降，对炎症反应敏感程度差，临床症状不典型，一旦发作，易出现胆汁性弥漫性腹膜炎，胆囊周围脓肿，甚至穿孔，危及生命，临床医师需要提高警惕[1]，尽量争取早期手术，Coenye等[2]也认为对于老年急性胆囊炎患者，尽早行腹腔镜术是安全的。③老年急性胆囊炎患者多合并胆囊结石，并且随年龄的递增而增加胆石症的发病率[3]。并且二者互为因果，反复发作为其特点。④多数老年患者伴有动脉硬化性疾病，易累及胆囊动脉，致使胆囊动脉缺血、坏死，甚至出现胆囊穿孔[4]。⑤老年人较肥胖，Calot三角脂肪较多，解剖关系不清。⑥病程长，反复发作致胆囊萎缩或粘连严重，结石大且多，易癌变。⑦手术创伤应激水平下降，影响创伤后的进程。⑧误诊和漏诊的可能性较大，并发症发生率极高，病情发展快。
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32 操作技巧 ①气腹压力能够影响气道压，尽可能减小气腹压力，避免心脑血管发生率。在良好的麻醉效果下，保证术野显露。建立气腹时注气速度不宜过快，≤4 L/min为宜。在不影响手术操作前提下，保持较低气腹压力(11~12 mm Hg)，防止因压力过高引起血压波动，影响呼吸循环能力。②胆囊周围的粘连组织，需要松解粘连，动作要柔缓，辨清“三管一壶腹”关系。以“宁伤胆囊，不伤胆管”的原则，顺逆结合。先解剖胆囊后三角，然后胆囊前三角，尽可能暴露胆囊动脉和胆囊颈，用分离钳和吸引器头分离，对于陈旧的粘连组织，可用超声刀进行解剖。③对于坏疽严重或胆囊游离困难大的患者，可对胆囊进行部分切除。④对于肿大胆囊或胆囊管结石嵌顿者，可于近胆囊壶腹处戳孔减压以利胆囊钳利用减压孔抓取胆囊提拉，显露胆囊三角。对于嵌顿结石，再与胆囊管近端钳夹，将结石赶入胆囊或胆囊管近壶腹处切开，取出嵌顿结石，以利胆囊管的显露和夹闭。
33 手术方式选择 手术方式的选择应以操作简单、安全有效及省时省力为原则，同时应以达到有效治疗目标为目的，避免手术的盲目性及手术复杂化。一般考虑以下几点:①对于一般情况好、生命体征稳定能够耐受及合并症少的患者，根据患者个人要求，可首选胆囊切除术在本组研究中，符合上述条件的部分患者要求行胆囊切除术，本研究中胆囊切除术患者达到456%。②对于一般体质患者，在行胆囊切除过程术中，如发现胆总管结石，先评价患者病情及体质，如病情允许，可行胆囊切除联合胆总管探查及T管引流术。③对于高龄、病情危重、合并症多的患者，评价患者体质后不能耐受胆囊切除的患者，需要尽可能吸尽胆囊内容物，充分清除结石，并在胆囊内置蕈状引流管[5]，行胆囊造口术。④对于胆囊三角粘连严重、胆总管暴露不清的患者，选择逆行胆囊切除术为宜。或胆囊部分切除术，必要时适时中转开腹。必要时中转开腹是确保患者安全，减少术中胆道损伤及减少术后并发症的必要手段，而不是LC的中转。⑤对于急性期胆囊炎，常规术后胆囊床防止引流管，不仅可充分引流腹腔积液，避免感染及残余脓肿，而且可及时发现和判断胆漏、出血等，并及时有效地做出正确处理。对评估手术成功率有一定价值。术后拔管时间一般为2~3 d。
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34 围术期处理 对于老年急性胆囊炎患者，由于自身容易合并多种疾病，再者年老体弱，对疾病的耐受性差，增加手术风险及并发症，甚至危及生命。因此，在手术前，要积极主动对合并症、耐受程度、手术风险及预后等指标要进行评估。对于不能耐受手术患者，禁行开腹或腹腔镜术。如:Mirizzi综合征并存胆囊十二指肠漏，严重心肺功能不全，出血性疾病，肝硬化门脉高压症伴急性胆囊炎、胰腺炎等。可根据患者病情程度改行胆囊穿刺减压术进行处理。对于合并多系统疾病的患者，尽量在24 h内进行处理[6]，以免耽误病情，延误手术时机。合并糖尿病：术前血糖控制在56~111 mmol/L，术中70~129 mmol/L,术后40~69 mmol/L。高血压、冠心病：请心内科会诊，高血压患者控制血压并稳定在160/90 mm Hg，维持3~5 d。以上口服降压药至术前晚或术日晨，适当应用扩血管药物以改善或提高心肌储备能力。慢性支气管炎、肺气肿：术前扩张血管、化痰、祛痰、雾化吸入，预防性应用抗生素。术前指导深咳痰练习。术后患者入ICU监护24~48 h并吸氧，病情平稳后转入普通病房。
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本研究通过比较开腹与腹腔镜治疗老年急性胆囊炎患者术中及术后情况，结果显示两组患者术中出血量、手术时间及引流管放置例数等情况，两组术后感染情况、住院时间及服用止疼药例数，观察组与对照组相比，差异有显著性。总之，腹腔镜治疗老年急性胆囊炎与开腹术相比，具有手术及住院时间短、术中出血量及并发症少等优点。
参 考 文 献
[1] 任德斌，赵国强，冯莲英高龄腹腔镜胆囊切除术围手术期安全性探讨.医学理论与实践，2001：2(14):108.
[2] Coenye KE， Jourdain S， Mendesda Costa P Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly: a retrospective study. Hepatogastroenterology，2005：52(61): 1721.
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[3] 裴德恺，冯秉安老年胆石症的病理生理.实用外科杂志， 1992，12(6):321323.
[4] 吴阶平，裘法祖黄家驷外科学.第6版北京: 人民卫生出版社，2000:12751276.
[5] Hanzhy VV， Kovtun AS， Koval PS， et al Cholecystostomy in emergent surgery of hepatopancreatobiliary zone organs. Llin Khir，2007，7(7):3233.
[6] 杨丽荣老年人急性胆囊炎、胆石症的临床治疗分析.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(20)：24872488, 百拇医药(胡光伟)
【关键词】 腹腔镜；开腹术；急性胆囊炎
11 一般资料 我院2006年5月至2010年5月期间收治的342例老年急性胆囊炎患者的临床资料，观察组186例，对照组156例。其中，观察组186例中，男120例，女66例，年龄60～88岁，平均(753±71)岁；72例患者合并呼吸系统疾病，81例合并心血管系统疾病，27例合并糖尿病，6例合并肾功能不全；对照组156例，男102例，女54例，年龄60～83岁，平均(749±72)岁,66例合并呼吸系统疾病，69例合并心血管系统疾病，18例合并糖尿病，3例肾功能不全。发病时间均为2～72 h。诊断依据为右上腹疼痛、发热、莫非氏征阳性及超声示胆囊壁厚、增大、有强光团并伴声影。两组患者在年龄、性别、病程及发病时间等资料相比无显著性差异(P>005)。
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12 手术方法 腹腔镜组:在气管插管联合硬膜外麻醉下进行，头高脚低仰卧位，建立气腹11～13 mm Hg，常规三孔法行腹腔镜术。进一步探查腹腔，观察与周围组织粘连情况及炎症程度，分离粘连的周围组织，暴露胆囊三角，寻找胆囊颈及胆囊动脉，切除胆囊；对照组：选取右上腹腹直肌切口或右肋缘下斜切口，逐步剥离胆囊，冲洗、缝合，根据需要决定是否放置引流管。观察并比较两组术中及术后情况。
13 统计学方法 采用SPSS 130软件包对实验数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率(%)表示。P<005为差异有统计学意义。
2 结果
21 术中比较 比较两组患者术中出血量、手术时间及引流管放置例数等情况，观察组与对照组相比，差异有显著性(P<005)，见表1。
22 术后比较 比较两组术后感染情况、住院时间及服用止疼药例数，观察组与对照组相比，差异有显著性(P<005)，见表2。
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23 随访情况 两组患者随访中，无复发、出院后感染、死亡等情况，随访时间3个月至1年。
3 讨论
31 老年急性胆囊炎的特点 ①常伴有其他系统疾病，多合并心、肺、脑及糖尿病等疾病。以心血管系统为主，易诱发心衰，影响机体恢复与治疗期望，增加手术风险及术后并发症发生率。②由于老年人机体功能减退，免疫力下降，对炎症反应敏感程度差，临床症状不典型，一旦发作，易出现胆汁性弥漫性腹膜炎，胆囊周围脓肿，甚至穿孔，危及生命，临床医师需要提高警惕[1]，尽量争取早期手术，Coenye等[2]也认为对于老年急性胆囊炎患者，尽早行腹腔镜术是安全的。③老年急性胆囊炎患者多合并胆囊结石，并且随年龄的递增而增加胆石症的发病率[3]。并且二者互为因果，反复发作为其特点。④多数老年患者伴有动脉硬化性疾病，易累及胆囊动脉，致使胆囊动脉缺血、坏死，甚至出现胆囊穿孔[4]。⑤老年人较肥胖，Calot三角脂肪较多，解剖关系不清。⑥病程长，反复发作致胆囊萎缩或粘连严重，结石大且多，易癌变。⑦手术创伤应激水平下降，影响创伤后的进程。⑧误诊和漏诊的可能性较大，并发症发生率极高，病情发展快。
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32 操作技巧 ①气腹压力能够影响气道压，尽可能减小气腹压力，避免心脑血管发生率。在良好的麻醉效果下，保证术野显露。建立气腹时注气速度不宜过快，≤4 L/min为宜。在不影响手术操作前提下，保持较低气腹压力(11~12 mm Hg)，防止因压力过高引起血压波动，影响呼吸循环能力。②胆囊周围的粘连组织，需要松解粘连，动作要柔缓，辨清“三管一壶腹”关系。以“宁伤胆囊，不伤胆管”的原则，顺逆结合。先解剖胆囊后三角，然后胆囊前三角，尽可能暴露胆囊动脉和胆囊颈，用分离钳和吸引器头分离，对于陈旧的粘连组织，可用超声刀进行解剖。③对于坏疽严重或胆囊游离困难大的患者，可对胆囊进行部分切除。④对于肿大胆囊或胆囊管结石嵌顿者，可于近胆囊壶腹处戳孔减压以利胆囊钳利用减压孔抓取胆囊提拉，显露胆囊三角。对于嵌顿结石，再与胆囊管近端钳夹，将结石赶入胆囊或胆囊管近壶腹处切开，取出嵌顿结石，以利胆囊管的显露和夹闭。
33 手术方式选择 手术方式的选择应以操作简单、安全有效及省时省力为原则，同时应以达到有效治疗目标为目的，避免手术的盲目性及手术复杂化。一般考虑以下几点:①对于一般情况好、生命体征稳定能够耐受及合并症少的患者，根据患者个人要求，可首选胆囊切除术在本组研究中，符合上述条件的部分患者要求行胆囊切除术，本研究中胆囊切除术患者达到456%。②对于一般体质患者，在行胆囊切除过程术中，如发现胆总管结石，先评价患者病情及体质，如病情允许，可行胆囊切除联合胆总管探查及T管引流术。③对于高龄、病情危重、合并症多的患者，评价患者体质后不能耐受胆囊切除的患者，需要尽可能吸尽胆囊内容物，充分清除结石，并在胆囊内置蕈状引流管[5]，行胆囊造口术。④对于胆囊三角粘连严重、胆总管暴露不清的患者，选择逆行胆囊切除术为宜。或胆囊部分切除术，必要时适时中转开腹。必要时中转开腹是确保患者安全，减少术中胆道损伤及减少术后并发症的必要手段，而不是LC的中转。⑤对于急性期胆囊炎，常规术后胆囊床防止引流管，不仅可充分引流腹腔积液，避免感染及残余脓肿，而且可及时发现和判断胆漏、出血等，并及时有效地做出正确处理。对评估手术成功率有一定价值。术后拔管时间一般为2~3 d。
, 百拇医药
34 围术期处理 对于老年急性胆囊炎患者，由于自身容易合并多种疾病，再者年老体弱，对疾病的耐受性差，增加手术风险及并发症，甚至危及生命。因此，在手术前，要积极主动对合并症、耐受程度、手术风险及预后等指标要进行评估。对于不能耐受手术患者，禁行开腹或腹腔镜术。如:Mirizzi综合征并存胆囊十二指肠漏，严重心肺功能不全，出血性疾病，肝硬化门脉高压症伴急性胆囊炎、胰腺炎等。可根据患者病情程度改行胆囊穿刺减压术进行处理。对于合并多系统疾病的患者，尽量在24 h内进行处理[6]，以免耽误病情，延误手术时机。合并糖尿病：术前血糖控制在56~111 mmol/L，术中70~129 mmol/L,术后40~69 mmol/L。高血压、冠心病：请心内科会诊，高血压患者控制血压并稳定在160/90 mm Hg，维持3~5 d。以上口服降压药至术前晚或术日晨，适当应用扩血管药物以改善或提高心肌储备能力。慢性支气管炎、肺气肿：术前扩张血管、化痰、祛痰、雾化吸入，预防性应用抗生素。术前指导深咳痰练习。术后患者入ICU监护24~48 h并吸氧，病情平稳后转入普通病房。
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本研究通过比较开腹与腹腔镜治疗老年急性胆囊炎患者术中及术后情况，结果显示两组患者术中出血量、手术时间及引流管放置例数等情况，两组术后感染情况、住院时间及服用止疼药例数，观察组与对照组相比，差异有显著性。总之，腹腔镜治疗老年急性胆囊炎与开腹术相比，具有手术及住院时间短、术中出血量及并发症少等优点。
参 考 文 献
[1] 任德斌，赵国强，冯莲英高龄腹腔镜胆囊切除术围手术期安全性探讨.医学理论与实践，2001：2(14):108.
[2] Coenye KE， Jourdain S， Mendesda Costa P Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly: a retrospective study. Hepatogastroenterology，2005：52(61): 1721.
, http://www.100md.com
[3] 裴德恺，冯秉安老年胆石症的病理生理.实用外科杂志， 1992，12(6):321323.
[4] 吴阶平，裘法祖黄家驷外科学.第6版北京: 人民卫生出版社，2000:12751276.
[5] Hanzhy VV， Kovtun AS， Koval PS， et al Cholecystostomy in emergent surgery of hepatopancreatobiliary zone organs. Llin Khir，2007，7(7):3233.
[6] 杨丽荣老年人急性胆囊炎、胆石症的临床治疗分析.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(20)：24872488, 百拇医药(胡光伟)