高危前列腺增生症的经尿道前列腺部分切除术42例报告
【摘要】 目的 探讨高危前列腺增生(BPH)患者的治疗效果。方法 经尿道前列腺部分切除术42 例高危BPH患者。结果 电切前列腺组织 12～35 g，手术时间 39～75 min，平均 48 min。术后国际前列腺症状评分(IPSS)明显下降，最大尿流率明显提高，无一例出现前列腺电切综合征(TURS)及无围手术期死亡患者。结论 经尿道前列腺部分切除术适用于高危BPH患者，手术安全，疗效满意；术中不必追求切除的量，而在于切除的部位。
【关键词】 前列腺增生；经尿道前列腺部分切除术
1 资料与方法
11 临床资料 本组42 例，年龄 81～90岁，平均 835 岁；进行性排尿困难病史 4～18 年，平均 54年；经直肠 B 超前列腺估计重量 45~80 g，平均 62 g；最大尿流率(Qmax)0～8 ml/s；剩余尿60～240 ml。前列腺特异抗原(PSA)<4 ug/L。术前 IPSS评分 28～33 分，平均 28 分。并发高心病19例，冠心病6例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病13例，严重支气管哮喘 4例，脑血管意外3 例，糖尿病 8例，肾功能不全 5例；膀胱造瘘带管入院17 例，留置导尿管 20例，所有患者均有尿潴留史。
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术前均做直肠指诊、B超、尿流动力学检查、PSA 测定，排除神经源性膀胱和前列腺癌。
12 方法 所有患者先经内科积极治疗合并症，病情平稳后行手术治疗。手术在连续硬膜外麻醉或腰麻下，取膀胱截石位，将电切镜自尿道外口进入膀胱，常规检查确认输尿管口、尿道外括约肌、精阜、膀胱颈口等解剖标志，了解膀胱和前列腺增生的情况。发现前列腺三叶增生者，先切除突入膀胱内的前列腺中叶，将内口切平整，再切除两侧叶，使前列腺段尿道形成一个完整、光滑的葫芦状通道，将电切镜放在精阜远端，如一个视野不受遮挡，即表示通道已形成，但一定要在膀胱空虚或半充盈状态时观察，Ellik 冲洗器吸出前列腺组织送病理检查，留置 20F 三腔尿管，术后3～7 d拔除尿管。
2 结果
42 例患者手术时间 39～75 min，平均 48 min；电切前列腺组织 12～35 g，平均 18 g；术中未发生电切综合征(TURS)；未发生术中、术后大出血；无围手术期死亡患者。术后患者IPSS由术前 28分 降 到 75分，Qmax>12 ml/s。
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随访3 个月~3年，未见前列腺再次梗阻；暂时性尿失禁5 例，经提肛训练1~4周恢复正常；1 例发生永久性尿失禁；2例术后有不同程度血尿，持续1~2月，均对症处理痊愈。术后出血行电凝止血者 1 例，术后前尿道炎性狭窄3 例，经门诊尿道扩张后好转。
3 讨论
高危BPH治疗既往常行膀胱造瘘术或长期留置导尿管，易发生各种并发症，患者生活质量差[1]。TURP是近年开展的腔内治疗BPH的新方法，与传统开放手术相比，具有适应证宽、创伤小、术后恢复快、住院时间短等特点，已成为治疗BPH的“金标准”[2]，也为高危BPH患者提供了一个非常好的治疗手段。
为了探讨 80 岁以上高危 BPH 患者的有效治疗方法，我们回顾了近 10 年来运用经尿道前列腺部分电切术治疗的42 例 80 岁以上高危 BPH 患者的临床资料，所有患者术前均有高血压、冠心病、肺心病、支气管哮喘、脑梗死、糖尿病和肾功能不全等一种或数种合并症，经术前内科积极治疗，病情平稳后行 TURP术治疗，全部病例手术顺利。可见 80 岁以上高危 BPH 患者能够顺利接受TURP 治疗，而不是 TURP的绝对禁忌证。
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我们的体会是：术前应充分了解心、脑、肺、肾等器官的功能状况，应积极治疗合发症，对尿潴留已致肾功能受损者，应留置尿管或膀胱造瘘管引流，直至肾功能改善后再行手术。在合并症尚未得到有效控制时，则视为手术禁忌，不宜手术。术中要应用低压持续灌洗，止血要彻底，严格控制手术时间在 1 h 以内，尽可能减少出血，术中监测生命体征，了解患者神志、血压、脉搏、呼吸等情况，观察是否有恶心、呕吐、神志不清等电切综合征(TURS)临床表现。
术后继续监测生命体征，关注导尿管和冲洗，调整冲洗液流入速度，保持冲洗液通畅。术后可保留硬膜外导管作术后持续镇痛(2、3 d)，控制膀胱痉挛和减轻尿道不适感，将对患者的刺激降到最低限度，消除患者紧张、焦虑及疲劳状态，预防诱发、加重合并症和继发性出血。大便秘结用力排便易引起出血，所以嘱患者多吃易消化、粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，促进肠蠕动，保持大便畅通，避免增加腹压，必要时给予润肠剂。鼓励患者多饮水，以便有足够尿液冲洗膀胱及尿道，利于创面脱落碎片排出。
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高危BPH患者，切除腺体的多少视患者术中情况而定。据报道，切除10 g腺体与15~25 g腺体的两组患者术后症状评分差异并无显著性意义[3]。说明前列腺部分切除术解除膀胱出口梗阻，关键在于增生部分的切除[4]。从原则上讲，通道要形成，突入膀胱内的腺体要切净，精阜周围及前列腺尖部一定要切除，两侧叶切至均匀平整即可。根据BPH流行病学发展规律，年龄越大，其腺体也越大，按前列腺增长速度“20~30岁者每年增长16 g，31~70岁者每年增长04 g”的方法计算。3150岁者前列腺增长一倍需要45年，51~70岁者需要10年，而70岁以上者则需要100年[5]。此理论为高龄高危BPH患者施行经尿道前列腺部分切除术提供了理论依据。本组患者平均切除前列腺18 g，按此理论计算，可终身不复发。所以切除了膀胱颈至精阜处对排尿影响最明显的部位，术后患者在未来生存期内不存在前列腺增生复发的可能。
综上所述，经尿道前列腺部分电切术具有手术时间短，出血少，并发症少，疗效确切，是目前治疗高危BPH的理想术式之一。
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参 考 文 献
[1] 洪宝发，符伟军，蔡伟，等经尿道选择性绿激光前列腺汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生.中华泌尿外科杂志，2006，27(1)：4344.
[2] 周辉，周志耀，郑世广，等 经尿道前列腺电切术治疗BPH疗效的初步观察.临床泌尿外科杂志，1998，13：250252.
[3] 孙颖浩，许传亮，钱松溪，等前列腺部分电切术在高危前列腺增生症中的应用.中华泌尿外科杂志，1997，18：616618.
[4] Stoner E Finasteride (MK906) in the treatment of benign prostatic hyperplasia.Prostate，1993，22:291294.
[5] Erry S T， Coffey D S， Walsh P C， et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age J Urol，1984，132:474480., http://www.100md.com(尹清江 戴晖 李光来 霍旺盛 孟辉 刘萍萍)
【关键词】 前列腺增生；经尿道前列腺部分切除术
1 资料与方法
11 临床资料 本组42 例，年龄 81～90岁，平均 835 岁；进行性排尿困难病史 4～18 年，平均 54年；经直肠 B 超前列腺估计重量 45~80 g，平均 62 g；最大尿流率(Qmax)0～8 ml/s；剩余尿60～240 ml。前列腺特异抗原(PSA)<4 ug/L。术前 IPSS评分 28～33 分，平均 28 分。并发高心病19例，冠心病6例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病13例，严重支气管哮喘 4例，脑血管意外3 例，糖尿病 8例，肾功能不全 5例；膀胱造瘘带管入院17 例，留置导尿管 20例，所有患者均有尿潴留史。
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术前均做直肠指诊、B超、尿流动力学检查、PSA 测定，排除神经源性膀胱和前列腺癌。
12 方法 所有患者先经内科积极治疗合并症，病情平稳后行手术治疗。手术在连续硬膜外麻醉或腰麻下，取膀胱截石位，将电切镜自尿道外口进入膀胱，常规检查确认输尿管口、尿道外括约肌、精阜、膀胱颈口等解剖标志，了解膀胱和前列腺增生的情况。发现前列腺三叶增生者，先切除突入膀胱内的前列腺中叶，将内口切平整，再切除两侧叶，使前列腺段尿道形成一个完整、光滑的葫芦状通道，将电切镜放在精阜远端，如一个视野不受遮挡，即表示通道已形成，但一定要在膀胱空虚或半充盈状态时观察，Ellik 冲洗器吸出前列腺组织送病理检查，留置 20F 三腔尿管，术后3～7 d拔除尿管。
2 结果
42 例患者手术时间 39～75 min，平均 48 min；电切前列腺组织 12～35 g，平均 18 g；术中未发生电切综合征(TURS)；未发生术中、术后大出血；无围手术期死亡患者。术后患者IPSS由术前 28分 降 到 75分，Qmax>12 ml/s。
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随访3 个月~3年，未见前列腺再次梗阻；暂时性尿失禁5 例，经提肛训练1~4周恢复正常；1 例发生永久性尿失禁；2例术后有不同程度血尿，持续1~2月，均对症处理痊愈。术后出血行电凝止血者 1 例，术后前尿道炎性狭窄3 例，经门诊尿道扩张后好转。
3 讨论
高危BPH治疗既往常行膀胱造瘘术或长期留置导尿管，易发生各种并发症，患者生活质量差[1]。TURP是近年开展的腔内治疗BPH的新方法，与传统开放手术相比，具有适应证宽、创伤小、术后恢复快、住院时间短等特点，已成为治疗BPH的“金标准”[2]，也为高危BPH患者提供了一个非常好的治疗手段。
为了探讨 80 岁以上高危 BPH 患者的有效治疗方法，我们回顾了近 10 年来运用经尿道前列腺部分电切术治疗的42 例 80 岁以上高危 BPH 患者的临床资料，所有患者术前均有高血压、冠心病、肺心病、支气管哮喘、脑梗死、糖尿病和肾功能不全等一种或数种合并症，经术前内科积极治疗，病情平稳后行 TURP术治疗，全部病例手术顺利。可见 80 岁以上高危 BPH 患者能够顺利接受TURP 治疗，而不是 TURP的绝对禁忌证。
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我们的体会是：术前应充分了解心、脑、肺、肾等器官的功能状况，应积极治疗合发症，对尿潴留已致肾功能受损者，应留置尿管或膀胱造瘘管引流，直至肾功能改善后再行手术。在合并症尚未得到有效控制时，则视为手术禁忌，不宜手术。术中要应用低压持续灌洗，止血要彻底，严格控制手术时间在 1 h 以内，尽可能减少出血，术中监测生命体征，了解患者神志、血压、脉搏、呼吸等情况，观察是否有恶心、呕吐、神志不清等电切综合征(TURS)临床表现。
术后继续监测生命体征，关注导尿管和冲洗，调整冲洗液流入速度，保持冲洗液通畅。术后可保留硬膜外导管作术后持续镇痛(2、3 d)，控制膀胱痉挛和减轻尿道不适感，将对患者的刺激降到最低限度，消除患者紧张、焦虑及疲劳状态，预防诱发、加重合并症和继发性出血。大便秘结用力排便易引起出血，所以嘱患者多吃易消化、粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，促进肠蠕动，保持大便畅通，避免增加腹压，必要时给予润肠剂。鼓励患者多饮水，以便有足够尿液冲洗膀胱及尿道，利于创面脱落碎片排出。
, 百拇医药
高危BPH患者，切除腺体的多少视患者术中情况而定。据报道，切除10 g腺体与15~25 g腺体的两组患者术后症状评分差异并无显著性意义[3]。说明前列腺部分切除术解除膀胱出口梗阻，关键在于增生部分的切除[4]。从原则上讲，通道要形成，突入膀胱内的腺体要切净，精阜周围及前列腺尖部一定要切除，两侧叶切至均匀平整即可。根据BPH流行病学发展规律，年龄越大，其腺体也越大，按前列腺增长速度“20~30岁者每年增长16 g，31~70岁者每年增长04 g”的方法计算。3150岁者前列腺增长一倍需要45年，51~70岁者需要10年，而70岁以上者则需要100年[5]。此理论为高龄高危BPH患者施行经尿道前列腺部分切除术提供了理论依据。本组患者平均切除前列腺18 g，按此理论计算，可终身不复发。所以切除了膀胱颈至精阜处对排尿影响最明显的部位，术后患者在未来生存期内不存在前列腺增生复发的可能。
综上所述，经尿道前列腺部分电切术具有手术时间短，出血少，并发症少，疗效确切，是目前治疗高危BPH的理想术式之一。
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参 考 文 献
[1] 洪宝发，符伟军，蔡伟，等经尿道选择性绿激光前列腺汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生.中华泌尿外科杂志，2006，27(1)：4344.
[2] 周辉，周志耀，郑世广，等 经尿道前列腺电切术治疗BPH疗效的初步观察.临床泌尿外科杂志，1998，13：250252.
[3] 孙颖浩，许传亮，钱松溪，等前列腺部分电切术在高危前列腺增生症中的应用.中华泌尿外科杂志，1997，18：616618.
[4] Stoner E Finasteride (MK906) in the treatment of benign prostatic hyperplasia.Prostate，1993，22:291294.
[5] Erry S T， Coffey D S， Walsh P C， et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age J Urol，1984，132:474480., http://www.100md.com(尹清江 戴晖 李光来 霍旺盛 孟辉 刘萍萍)