剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式65例临床分析(1)
【摘要】 目的 探讨疤痕子宫再次妊娠分娩方式，及剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after ceasarean,VBAC)的可行性 方法 回顾性分析2010年1月至2011年12 月本院65例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩资料，并将其中剖宫产49例与同期随机选择非疤痕子宫剖宫产50例进行对照分析，讨论其分娩结局及母婴并发症情况。结果 阴道试产16例占2462%，成功9例，成功率5625%；剖宫产49例，占7538%。疤痕子宫妊娠剖宫产手术时间及近期并发症(产后出血、子宫切口撕裂、产褥病率、伤口愈合不良、术中娩头困难、新生儿窒息率)与对照组相比有显著差异。结论 对剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠者加强孕期管理，仔细评估，合理选择分娩方式，对具备阴道分娩条件者应鼓励孕妇阴道试产，但需严密观察产程，有利于减少对母婴损伤小。
【关键词】 剖宫产后疤痕子宫；妊娠；阴道分娩；剖宫产
作者单位：510080 广东药学院附属第一医院产科 2010年，WHO对亚洲地区9个国家与地区的母儿健调查结果显示，中国剖宫产率高达462%，明显高于同亚洲国家27%的剖宫产率[1]。随着剖宫产率的快速上升，剖宫产术后再次妊娠发生率亦随之增加。剖宫产术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题，已受到国内外产科医学界的高度重视，剖宫产后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)成功率已达60%～80%[2]。现对我院剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩65例进行分析，报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
11 临床资料 收集2010年1月至2011年12 月间剖宫产术后再次妊娠65例。均为1次剖宫产史；产妇年龄24~39岁，平均年龄312岁；孕次2~7次，平均31次；产次2~3次；前次剖宫产术距再次妊娠时间1年5月至14年，平均5年8月；前次手术腹壁横切口43例，纵切口22例，均为子宫下段横切口，否认术后感染史。前次剖宫产指征：胎儿窘迫11例，社会因素19例，产程停滞9例，胎位异常5例，前置胎盘、巨大儿、及骨盆异常各3例，胎盘早剥4例，妊娠合并内科疾病2例，妊娠高血压疾病5例，其他1例。
12 研究方法 分析65例疤痕子宫再次妊娠分娩方式、分娩结局及母婴并发症情况；并将其中剖宫产49例与同期随机选择非疤痕子宫剖宫产50例进行对照分析，讨论其分娩结局及母婴并发症情况。
13 统计学方法 计数资料采用χ2检验，计量资料采用τ2 检验，以P<005具有统计学意义。
, 百拇医药
2 结果
阴道试产组16例，占2462%，成功9例，成功率5625%；其中7例顺产，2例因继发性宫缩乏力，持续性枕横位，胎儿窘迫行低位产钳助娩；9例阴道分娩总产程1 h20分~8 h46分，平均5 h15分；所有经阴道分娩产妇均予产后常规进行阴道探查，及B超以了解子宫疤痕情况；阴道分娩无一例出现子宫破裂；产后24 h出血240~960 ml，平均为306 ml，仅有1例产钳助娩者出现产后出血(产时800 ml，产后24 h960 ml)，经检查考虑继发性宫缩乏力，给予加强缩宫治疗后出血控制；新生儿Apgar评分9~10分8例，1例为7~10分示轻度窒息；阴道试产组中7例试产后转剖宫产，其指征：因惧怕疼痛拒绝再试产剖宫产3例占4286%,胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂各1例占1429%,产程异常2例占2857%。疤痕子宫剖宫产组49例剖宫产指征见表1。阴道分娩组、疤痕子宫剖宫产组与对照剖宫产组术中术后相关情况比较结果见表2、表3。
表1 49例疤痕子宫剖宫产指征构成比率
, 百拇医药
表2 疤痕子宫剖宫产组与阴道分娩组相关情况比较
表3 疤痕子宫剖宫产组与非疤痕子宫剖宫产组相关情况比较3 讨论
自上世纪改用子宫下段横切口剖宫产后，加之麻醉、输血、抗生素的应用，使剖宫产术的安全性明显提高了，手术的应用范围有所扩大[3]。故疤痕子宫再次妊娠率上升，疤痕子宫妊娠分娩引起母婴损伤发生比率也增加，因此剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择值得重视和探讨。 Millier对 12707例有剖宫产史的孕妇进行试产,1次或 2次剖宫产史的子宫破裂率为 06 %、18%。Caughey比较 3757例1次和134例 2次剖宫产史的孕妇子宫破裂情况,文献报导2次剖宫产史的孕妇子宫破裂率为37%，1次剖宫产史的孕妇为08%[4]。本文所统计65例疤痕子宫，共4例出现子宫破裂，发生率为615%，均于剖宫产术中证实为不完全性破裂，其中1例阴道试产于第一产程出现先兆子宫破裂急诊剖宫产术；其余3例均未临产；造成子宫破裂的原因考虑为再次妊娠时，尤其在妊娠晚期，子宫容积增大，加上分娩期的子宫羊膜腔内压力的增加，若原子宫的疤痕处愈合不良，承受不了子宫腔内压力，就可能发生疤痕自发破裂。
, 百拇医药
1916年Cragin提出了著名的并广泛流行的“once section，always section”的提法，担心子宫破裂使有学者认为疤痕子宫是阴道分娩的禁忌证。但必须明确Cragin提出此论点时，产科医生常规使用的是经典的子宫纵切口。为防止子宫破裂,凡疤痕子宫者个个剖宫产绝非上策。本文中所讨论的病例，疤痕子宫剖宫产者较阴道分娩者、非疤痕子宫剖宫产者相比，近期并发症(产后出血、子宫切口撕裂、产褥病率、伤口愈合不良、术中娩头困难、新生儿窒息率)发生率均较高，差异有显著性，且产妇住院时间长、费用高。疤痕子宫组有24例(占4898%)术中发现盆腔存在不同程度的粘连，导致手术困难，时间延长、出血增多；并发现1例腹壁子宫内膜异位囊肿。而对比非疤痕子宫剖宫产组，则几乎未见盆腔粘连。1978年Nerrill和Gibbs报道Sanantonio大学对有剖宫产史的孕妇进行阴道试产(VBAC),成功率高达 83 %。 1996年美国有剖宫产史者行阴道试产的人数增加了14倍,达到2 8%，但由于剖宫产率的上升及医患纠纷的干扰，至21世纪初期，VBAC又下降至10%[5]。这种试产是在准备好设备、备好血源、医务人员、并能进行紧急处理的情况下进行的。为提高VBAC成功率与规范VBAC临床工作，2004年美国妇产科学院(American college of obstetricians and gynecologists，ACOG)公布了对VBAC的临床治疗指南，认为以下情况的患者适合阴道试产:①有1次子宫下段横切剖宫产术，术口愈合良好，无感染。②临床显示骨产道正常，无头盆不称。③前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。④无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在。⑤无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等。⑥本次妊娠距前次剖宫产19个月以上。⑦产前超声观察孕妇子宫下段无疤痕缺陷。⑧患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。⑨具有较好的医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件[6]。试产的禁忌证：①前次切口为子宫体部、下段纵切口或下段横切口有“4”型延长者,有切口感染、晚期产后出血、不明原因发热者。②子宫切口记录不详或前次剖宫产绝对指征依然存在。或有子宫破裂史者。③有严重的内科合并症和产科并发症。④患者拒绝试产。⑤多胎妊娠或臀位者。⑥有两次以上的剖宫产史者。⑦高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。⑧试产失败或出现先兆子宫破裂。⑨超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况:若疤痕厚度<3 mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。则提示子宫即将破裂，应立即行剖宫产[7]。, 百拇医药(唐蔚 何力 罗晓柳)
【关键词】 剖宫产后疤痕子宫；妊娠；阴道分娩；剖宫产
作者单位：510080 广东药学院附属第一医院产科 2010年，WHO对亚洲地区9个国家与地区的母儿健调查结果显示，中国剖宫产率高达462%，明显高于同亚洲国家27%的剖宫产率[1]。随着剖宫产率的快速上升，剖宫产术后再次妊娠发生率亦随之增加。剖宫产术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题，已受到国内外产科医学界的高度重视，剖宫产后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)成功率已达60%～80%[2]。现对我院剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩65例进行分析，报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
11 临床资料 收集2010年1月至2011年12 月间剖宫产术后再次妊娠65例。均为1次剖宫产史；产妇年龄24~39岁，平均年龄312岁；孕次2~7次，平均31次；产次2~3次；前次剖宫产术距再次妊娠时间1年5月至14年，平均5年8月；前次手术腹壁横切口43例，纵切口22例，均为子宫下段横切口，否认术后感染史。前次剖宫产指征：胎儿窘迫11例，社会因素19例，产程停滞9例，胎位异常5例，前置胎盘、巨大儿、及骨盆异常各3例，胎盘早剥4例，妊娠合并内科疾病2例，妊娠高血压疾病5例，其他1例。
12 研究方法 分析65例疤痕子宫再次妊娠分娩方式、分娩结局及母婴并发症情况；并将其中剖宫产49例与同期随机选择非疤痕子宫剖宫产50例进行对照分析，讨论其分娩结局及母婴并发症情况。
13 统计学方法 计数资料采用χ2检验，计量资料采用τ2 检验，以P<005具有统计学意义。
, 百拇医药
2 结果
阴道试产组16例，占2462%，成功9例，成功率5625%；其中7例顺产，2例因继发性宫缩乏力，持续性枕横位，胎儿窘迫行低位产钳助娩；9例阴道分娩总产程1 h20分~8 h46分，平均5 h15分；所有经阴道分娩产妇均予产后常规进行阴道探查，及B超以了解子宫疤痕情况；阴道分娩无一例出现子宫破裂；产后24 h出血240~960 ml，平均为306 ml，仅有1例产钳助娩者出现产后出血(产时800 ml，产后24 h960 ml)，经检查考虑继发性宫缩乏力，给予加强缩宫治疗后出血控制；新生儿Apgar评分9~10分8例，1例为7~10分示轻度窒息；阴道试产组中7例试产后转剖宫产，其指征：因惧怕疼痛拒绝再试产剖宫产3例占4286%,胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂各1例占1429%,产程异常2例占2857%。疤痕子宫剖宫产组49例剖宫产指征见表1。阴道分娩组、疤痕子宫剖宫产组与对照剖宫产组术中术后相关情况比较结果见表2、表3。
表1 49例疤痕子宫剖宫产指征构成比率
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表2 疤痕子宫剖宫产组与阴道分娩组相关情况比较
表3 疤痕子宫剖宫产组与非疤痕子宫剖宫产组相关情况比较3 讨论
自上世纪改用子宫下段横切口剖宫产后，加之麻醉、输血、抗生素的应用，使剖宫产术的安全性明显提高了，手术的应用范围有所扩大[3]。故疤痕子宫再次妊娠率上升，疤痕子宫妊娠分娩引起母婴损伤发生比率也增加，因此剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择值得重视和探讨。 Millier对 12707例有剖宫产史的孕妇进行试产,1次或 2次剖宫产史的子宫破裂率为 06 %、18%。Caughey比较 3757例1次和134例 2次剖宫产史的孕妇子宫破裂情况,文献报导2次剖宫产史的孕妇子宫破裂率为37%，1次剖宫产史的孕妇为08%[4]。本文所统计65例疤痕子宫，共4例出现子宫破裂，发生率为615%，均于剖宫产术中证实为不完全性破裂，其中1例阴道试产于第一产程出现先兆子宫破裂急诊剖宫产术；其余3例均未临产；造成子宫破裂的原因考虑为再次妊娠时，尤其在妊娠晚期，子宫容积增大，加上分娩期的子宫羊膜腔内压力的增加，若原子宫的疤痕处愈合不良，承受不了子宫腔内压力，就可能发生疤痕自发破裂。
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1916年Cragin提出了著名的并广泛流行的“once section，always section”的提法，担心子宫破裂使有学者认为疤痕子宫是阴道分娩的禁忌证。但必须明确Cragin提出此论点时，产科医生常规使用的是经典的子宫纵切口。为防止子宫破裂,凡疤痕子宫者个个剖宫产绝非上策。本文中所讨论的病例，疤痕子宫剖宫产者较阴道分娩者、非疤痕子宫剖宫产者相比，近期并发症(产后出血、子宫切口撕裂、产褥病率、伤口愈合不良、术中娩头困难、新生儿窒息率)发生率均较高，差异有显著性，且产妇住院时间长、费用高。疤痕子宫组有24例(占4898%)术中发现盆腔存在不同程度的粘连，导致手术困难，时间延长、出血增多；并发现1例腹壁子宫内膜异位囊肿。而对比非疤痕子宫剖宫产组，则几乎未见盆腔粘连。1978年Nerrill和Gibbs报道Sanantonio大学对有剖宫产史的孕妇进行阴道试产(VBAC),成功率高达 83 %。 1996年美国有剖宫产史者行阴道试产的人数增加了14倍,达到2 8%，但由于剖宫产率的上升及医患纠纷的干扰，至21世纪初期，VBAC又下降至10%[5]。这种试产是在准备好设备、备好血源、医务人员、并能进行紧急处理的情况下进行的。为提高VBAC成功率与规范VBAC临床工作，2004年美国妇产科学院(American college of obstetricians and gynecologists，ACOG)公布了对VBAC的临床治疗指南，认为以下情况的患者适合阴道试产:①有1次子宫下段横切剖宫产术，术口愈合良好，无感染。②临床显示骨产道正常，无头盆不称。③前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。④无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在。⑤无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等。⑥本次妊娠距前次剖宫产19个月以上。⑦产前超声观察孕妇子宫下段无疤痕缺陷。⑧患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。⑨具有较好的医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件[6]。试产的禁忌证：①前次切口为子宫体部、下段纵切口或下段横切口有“4”型延长者,有切口感染、晚期产后出血、不明原因发热者。②子宫切口记录不详或前次剖宫产绝对指征依然存在。或有子宫破裂史者。③有严重的内科合并症和产科并发症。④患者拒绝试产。⑤多胎妊娠或臀位者。⑥有两次以上的剖宫产史者。⑦高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。⑧试产失败或出现先兆子宫破裂。⑨超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况:若疤痕厚度<3 mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。则提示子宫即将破裂，应立即行剖宫产[7]。, 百拇医药(唐蔚 何力 罗晓柳)