HALS辅助下直肠癌低位(超低位)前切除术疗效分析(1)
【摘要】 目的 手辅助腹腔镜为通过腹壁小切口放入术者手的入路装置，术者的手配合器械进行操作。本文介绍HALS下低位直肠癌保肛手术的经验和近期临床效果。 方法 介绍2010年1月至2012年1月对49例直肠癌用HALS技术完成低位、超低位前切除术，肿瘤下缘距离肛缘5 cm以内17例、大于或等于5 cm的32例，男28例、女21例，术前影像学评估无盆腔侧部淋巴结转移和远隔脏器转移，介绍手术操作技术和术后近期临床效果。 结果 无中转开腹，其中低位前切除27例，超低位前切除22例。R0切除46例，R1切除3例，平均手术时间为(128.27±70.89)min，术后肉眼评估全直肠系膜切除完整为42例，接近完整为7例。平均取材淋巴结总数为(16.20±9.23)个，平均转移淋巴结个数为(1.12±2.19)个，TNM分期(NCCN2009年)Ⅰ期12例；ⅡA期18例；ⅡB期1例；ⅢA期2例；ⅢB期8例；ⅢC期5例；Ⅳ期3例。术后住院时间为(6.25±3.87)d，引流管置放时间为3～7 d，平均为(4.87±2.34)d。未发生吻合口漏和术后肠梗阻。 结论 HALS下直肠癌低位、超低位前切除术技术上是安全和可行的，近期效果良好。
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【关键词】
直肠癌；HALS；低位(超低位)前切除
手辅助腹腔镜(HALS)为术者的左手经放在腹壁腹腔入路装置伸入腹腔，代替手术器械进行手术操作，保留气腹。1996年首例报道应用HALS技术完成结直肠切除术。2008年报道了HALS手术结直肠癌根治手术，但是目前报道的大部分为乙状结肠癌和直肠上段癌的根治手术，关于HALS下完成直肠癌的低位保肛手术报道较少，尚缺乏成熟的技术和经验。本文介绍低位直肠癌低位/超低位前切除手术的操作规范和体会。
1 资料与方法
在2010年1月至2012年1月，山东莒县人民医院胃肠外科用HALS技术完成49例直肠腺癌根治术，肛门指诊和结肠镜确认肿瘤下缘距离肛门缘，距离肛缘5 cm以内17例，5 cm以上32例。肿瘤最大直径为2.0～6.0 cm，平均直径为(4.1±1.83)cm。性别：男28例，女21例。术前影像学评估：无腹腔及肺部转移。有过二次以上腹部手术史的患者6例。
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2 手术操作过程
患者取截石位，双下肢外展、抬高25°，取左侧或者右侧绕脐部切口(大小根据术者手腕直径和肿瘤大小决定)，切开腹壁各层，探查切口周围有无粘连，置入蓝碟。扣上封闭盖，旋闭虹膜阀，插入12 mm的Trocar，建立气腹，探查肝脏和升结肠和横结肠以及降乙状结肠。术者左手沾取润滑油经虹膜盖伸入腹腔，在下腹部插入镜孔及辅助操作孔Trocar，。目前HALS直肠癌根治手术，手术操作流程中存在一定差异和纷争，我们根据直肠周围血管、神经、筋膜分布的立体解剖结构，对HALS下直肠癌TME根治手术确立了手术顺序和操作手法。介绍如下：①手术入路：在直肠右侧，骶骨岬部位切开后腹膜，准确进入骶骨前间隙，沿着直肠固有筋膜外侧进行分离骶骨前，称为“寻腔、护膜”。②向左侧轻轻展开，进一步用食指挑起、牵拉直肠系膜，轻轻向上方抬起，显露骶骨前腔，为“抬、挑”。③沿着直肠固有筋膜向左侧和上方分离，到肠系膜下动脉根部，展开手指，阻挡小肠，来脉络化肠系膜下动静脉周围脂肪组织和淋巴结，称为“展”。上大号的hemo –lock夹闭肠系膜下动静脉，切断，保留边缘动脉。④切开乙状结肠和降结肠外侧腹膜，轻轻分离与腹膜后分离间隙相通，称为“拉，分”。⑤左手食指和中指夹住左侧盆腔侧腹膜，向右侧轻轻拨、压直肠左侧壁，超声刀切断左侧盆腔腹膜和部分侧韧带，为“夹，拨”。⑥左手托起直肠，左手用大号肠钳推顶直肠后壁显露骶骨前间隙，可以分离到直肠肌鞘以及齿状线附近，为“托，推”。⑦用Bacock钳子夹起上提腹膜反折前腹膜，左手下压直肠前壁，沿着Denonvillers筋膜前面分离直肠阴道间隙或者直肠前列腺间隙到肿瘤下切缘，称为“提，压”。⑧进一步处理直肠左右侧韧带到肿瘤下缘，沿着肠壁向系膜侧裸化直肠壁，握住直肠壁放入切割闭合器，推挤直肠左侧壁进入切割闭合器内，闭合，击发，为“握，挤”；经腹腔通路牵开器取出标本，上切缘切断，上荷包钳，荷包缝合，置入抵锭座，结扎。⑨经肛门伸入吻合器主体，旋转吻合器伸出穿刺器，钉占头尾部套入穿刺器的头部，完成对接、吻合。左手阻挡吻合口周围组织，防止其他组织嵌入吻合口，称为 “顶，旋”。⑩DST重建以后盆腔冲入生理盐水，阻断近端肠管，经肛门进行充气实验，如果吻合口不完整，加缝几针直到吻合口完好，称为“闭，缝”。
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3 结果
49例直肠癌患者R0切除46例，R1切除3例，其中低位前切除27例，超低位前切除22例。平均手术时间(128.27±70.89)min，术中判断未浸透浆膜19例，可疑浸出浆膜16例，明显浸透肠壁12例，与其他脏器浸润的2例。肠系膜下动脉根部结扎、切断的46例，直肠上动脉根部切断的3例，肿瘤近端切缘为(14.26±6.87)cm，远切缘为(4.32±1.86)cm，术后肉眼评估全直肠系膜切除完整为42例，接近完整为7例，环周切缘大于或者等于2 mm为42例，小于2 mm为7例。平均取材淋巴结总数为(16.20±9.23)个，平均转移淋巴结个数为(1.12±2.19)个。高分化腺癌6例；中分化腺癌39例，低分化腺癌4例。肿瘤浸润深度根据TNM分期(NCCN2009年)： T1，3例；T2，12例；T3，31例；T4，3例。M0为46例；M1为3例，TNM分期(NCCN2009年)，Ⅰ期12例；ⅡA期18例；ⅡB期1例；ⅢA期2例；ⅢB期8例；ⅢC期5例；Ⅳ期3例。淋巴结转移N0为32例；N1为12例；N2为5例。术后住院时间为6.25±3.87 d。未发生吻合口漏和术后肠梗阻。有淋巴结转移应用FOLFOX6方案，未发现淋巴结转者可以用卡培他滨单药化疗。, 百拇医药(刘维明 马光旭)
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【关键词】
直肠癌；HALS；低位(超低位)前切除
手辅助腹腔镜(HALS)为术者的左手经放在腹壁腹腔入路装置伸入腹腔，代替手术器械进行手术操作，保留气腹。1996年首例报道应用HALS技术完成结直肠切除术。2008年报道了HALS手术结直肠癌根治手术，但是目前报道的大部分为乙状结肠癌和直肠上段癌的根治手术，关于HALS下完成直肠癌的低位保肛手术报道较少，尚缺乏成熟的技术和经验。本文介绍低位直肠癌低位/超低位前切除手术的操作规范和体会。
1 资料与方法
在2010年1月至2012年1月，山东莒县人民医院胃肠外科用HALS技术完成49例直肠腺癌根治术，肛门指诊和结肠镜确认肿瘤下缘距离肛门缘，距离肛缘5 cm以内17例，5 cm以上32例。肿瘤最大直径为2.0～6.0 cm，平均直径为(4.1±1.83)cm。性别：男28例，女21例。术前影像学评估：无腹腔及肺部转移。有过二次以上腹部手术史的患者6例。
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2 手术操作过程
患者取截石位，双下肢外展、抬高25°，取左侧或者右侧绕脐部切口(大小根据术者手腕直径和肿瘤大小决定)，切开腹壁各层，探查切口周围有无粘连，置入蓝碟。扣上封闭盖，旋闭虹膜阀，插入12 mm的Trocar，建立气腹，探查肝脏和升结肠和横结肠以及降乙状结肠。术者左手沾取润滑油经虹膜盖伸入腹腔，在下腹部插入镜孔及辅助操作孔Trocar，。目前HALS直肠癌根治手术，手术操作流程中存在一定差异和纷争，我们根据直肠周围血管、神经、筋膜分布的立体解剖结构，对HALS下直肠癌TME根治手术确立了手术顺序和操作手法。介绍如下：①手术入路：在直肠右侧，骶骨岬部位切开后腹膜，准确进入骶骨前间隙，沿着直肠固有筋膜外侧进行分离骶骨前，称为“寻腔、护膜”。②向左侧轻轻展开，进一步用食指挑起、牵拉直肠系膜，轻轻向上方抬起，显露骶骨前腔，为“抬、挑”。③沿着直肠固有筋膜向左侧和上方分离，到肠系膜下动脉根部，展开手指，阻挡小肠，来脉络化肠系膜下动静脉周围脂肪组织和淋巴结，称为“展”。上大号的hemo –lock夹闭肠系膜下动静脉，切断，保留边缘动脉。④切开乙状结肠和降结肠外侧腹膜，轻轻分离与腹膜后分离间隙相通，称为“拉，分”。⑤左手食指和中指夹住左侧盆腔侧腹膜，向右侧轻轻拨、压直肠左侧壁，超声刀切断左侧盆腔腹膜和部分侧韧带，为“夹，拨”。⑥左手托起直肠，左手用大号肠钳推顶直肠后壁显露骶骨前间隙，可以分离到直肠肌鞘以及齿状线附近，为“托，推”。⑦用Bacock钳子夹起上提腹膜反折前腹膜，左手下压直肠前壁，沿着Denonvillers筋膜前面分离直肠阴道间隙或者直肠前列腺间隙到肿瘤下切缘，称为“提，压”。⑧进一步处理直肠左右侧韧带到肿瘤下缘，沿着肠壁向系膜侧裸化直肠壁，握住直肠壁放入切割闭合器，推挤直肠左侧壁进入切割闭合器内，闭合，击发，为“握，挤”；经腹腔通路牵开器取出标本，上切缘切断，上荷包钳，荷包缝合，置入抵锭座，结扎。⑨经肛门伸入吻合器主体，旋转吻合器伸出穿刺器，钉占头尾部套入穿刺器的头部，完成对接、吻合。左手阻挡吻合口周围组织，防止其他组织嵌入吻合口，称为 “顶，旋”。⑩DST重建以后盆腔冲入生理盐水，阻断近端肠管，经肛门进行充气实验，如果吻合口不完整，加缝几针直到吻合口完好，称为“闭，缝”。
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3 结果
49例直肠癌患者R0切除46例，R1切除3例，其中低位前切除27例，超低位前切除22例。平均手术时间(128.27±70.89)min，术中判断未浸透浆膜19例，可疑浸出浆膜16例，明显浸透肠壁12例，与其他脏器浸润的2例。肠系膜下动脉根部结扎、切断的46例，直肠上动脉根部切断的3例，肿瘤近端切缘为(14.26±6.87)cm，远切缘为(4.32±1.86)cm，术后肉眼评估全直肠系膜切除完整为42例，接近完整为7例，环周切缘大于或者等于2 mm为42例，小于2 mm为7例。平均取材淋巴结总数为(16.20±9.23)个，平均转移淋巴结个数为(1.12±2.19)个。高分化腺癌6例；中分化腺癌39例，低分化腺癌4例。肿瘤浸润深度根据TNM分期(NCCN2009年)： T1，3例；T2，12例；T3，31例；T4，3例。M0为46例；M1为3例，TNM分期(NCCN2009年)，Ⅰ期12例；ⅡA期18例；ⅡB期1例；ⅢA期2例；ⅢB期8例；ⅢC期5例；Ⅳ期3例。淋巴结转移N0为32例；N1为12例；N2为5例。术后住院时间为6.25±3.87 d。未发生吻合口漏和术后肠梗阻。有淋巴结转移应用FOLFOX6方案，未发现淋巴结转者可以用卡培他滨单药化疗。, 百拇医药(刘维明 马光旭)