超声引导经皮肾穿刺造瘘治疗梗阻性肾病52例临床分析(1)
【摘要】 目的 探讨超声引导下经皮穿刺肾造瘘(percutaneous nephro stomy, PCN)治疗梗阻性肾病的临床价值及疗效。 方法 在彩超引导下，选择腋后线肾中部作为穿刺点，常规皮肤消毒，采用1 %利多卡因局部浸润麻醉，徒手用18 g PTC 针穿刺至肾盂后，置入J型导丝于肾盂内，置入扩张管，扩张针道后置入7F单双猪尾巴导管引流。 结果 共穿刺造瘘52例患者，60个肾脏，同时行双侧穿刺造瘘8例，均一次穿刺造瘘置管成功，穿刺置管后未出见肾周血肿、肾盂损伤等严重并发症，患者血清肌酐在穿刺置管后有显著下降。 结论 超声引导下经皮穿刺肾造瘘术成功率高、创伤小、安全、可靠，能有效改善肾功能，具有非常重要的临床意义。
【关键词】
经皮穿刺；超声引导；肾造瘘；梗阻性肾病
梗阻性肾病是指由于各种原因导致尿路受阻，尿液逆流导致肾盂内压力增高，从而引起的肾实质损害及肾功能障碍。它是导致急性或慢性肾功能衰竭常见原因之一，也是难治性、反复发作的尿路感染的常见诱因。因此，尽快解除尿路梗阻，恢复尿路通畅是治疗成功的关键，但常因引起梗阻的原因很多而导致治疗方法多种多样。长期以来，多采用手术治疗梗阻性肾病，但梗阻性肾病患者常合并急性或慢性肾功能衰竭，大大增加了手术的风险性。因此，多种原因导致患者不能及时有效地接受传统外科治疗。介入穿刺治疗作为一种新兴的微创、简便的治疗方法，可以及时改善患者一般情况，部分替代外科治疗，使其获得手术机会[1]，或延缓肾功能损害，延长患者生命。我们对52例梗阻性肾病患者进行了超声引导下PCN治疗，临床疗效比较满意，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例为我院2007年7月至2010年12月的住院患者，单侧梗阻肾积水患者44例，双侧梗阻肾积水患者8例；女47例，男5例，年龄23～67岁，平均年龄57.5岁；宫颈癌患者40例，膀胱癌患者3例，直肠癌患者9例；肾积水1.4～4.5 cm，均伴有输尿管中上段扩张。46例伴有患侧腰痛、腰部酸痛、血肌酐升高等临床表现。所有患者穿刺前均试行输尿管逆行插管，膀胱镜下显示膀胱三角区黏膜水肿，输尿管口不能明视，插管失败后，采用在超声引导下经皮穿刺肾造瘘，共穿刺造瘘60个肾脏。
1.2 治疗方法 穿刺在超声介入室进行。彩超仪为PHILIPS IU22，使用频率为3.5 MHz的凸阵探头，18 g PTC穿刺针，德国产7F多孔单猪尾引流管。凡经超声、CT等影像学检查证实存在尿路梗阻、肾积水，拟行肾穿刺造瘘患者，常规术前检查血常规、尿常规，凝血功能及肝、肾功能， 充分穿刺前准备，相应处理患者合并的其他基础疾病。患者一般取健侧卧位，暴露术野，碘伏常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾，选择腋后线肾中部(肾中部皮质较薄处最佳)作为穿刺点，用无菌橡胶手套保护普通彩超探头引导定位，局部用2%利多卡因浸润麻醉，徒手以18 g PTC 针经皮肾穿刺，彩超引导下选择并调整进针方向，进针约5～10 cm后进入扩张的肾盂，固定穿刺针， 拔出针芯，空针回抽见尿液后，沿穿刺针送入金属导丝，待导丝进入肾盂后，用手固定住导丝，退出穿刺针，用扩张管扩张穿刺道，沿导丝导入7F多孔单猪尾导管。调整引流管位置，最后拔出导丝，皮肤缝线固定单猪尾引流导管，以防脱落。
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1.3 术后处理 常规术后行彩超检查，进一步明确引流管的位置，并适当调整，以确保引流通畅。观察1 h左右，待引流液为清亮或淡血性尿液，患者无明显不适即可转回病房，依据情况给予相应的对症治疗。
2 结果
本组52例患者共穿刺造瘘60个肾脏，双侧肾脏同时穿刺造瘘8例，穿刺置管全部一次成功，成功率100%。随访6～8个月，其中肾功能在1周内得到改善患者48例，有效率92.3%，4例因梗阻时间过长肾功能未能完全恢复。随着肾功能的恢复，其中35例患者(因放疗后输尿管口炎症、水肿)在穿刺后3月时进行了膀胱镜下输尿管逆行插管，顺利置入DJ管后，拔除肾穿刺造瘘管；16例患者行膀胱镜下输尿管逆行插管失败后，继续姑息引流治疗；1例膀胱癌术后患者，因活检证实肿瘤复发，行膀胱全切加输尿管皮肤造瘘手术。
并发症：52例患者60次肾穿刺造瘘中，47例患者术后出现镜下血尿，未做特殊处理，血尿均自行消失；6例患者出现肉眼血尿，持续2～7 d，给以止血药物应用及对症处理后，全部恢复正常，未见肾周血肿、肾盂损伤、尿瘘等严重并发症。5例患者穿刺后发生引流管堵塞，给以无菌生理盐水20 ml少量多次冲洗后，引流管通畅。4例于治疗后出现发热症状，经尿培养证实为尿路感染所致，根据药敏试验结果给予抗菌素静脉滴注3 d后体温正常，另2例于置管5周后引流管完全堵塞，经无菌盐水冲洗无效，在X线透视下，严格消毒，重新置入导丝，更换引流管后引流恢复通畅；3例患者于穿刺置管6周后引流管不慎脱落，1例未出现症状，造影证实输尿管通畅，未予置管，另2例给予再次穿刺置管。全组患者无1例因与治疗相关的并发症而导致死亡。
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3 讨论
结石、输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜后及盆腔内的病变、术后粘连或放疗后均等多种原因均可引起尿路梗阻[2]。多为单侧发生梗阻，也可以为双侧；梗阻可为急性发作，也可逐渐形成。因尿路梗阻，尿流排出受阻，造成肾盂肾盏压力增高，发生肾盂积水、扩张，最终影响肾实质功能，称为梗阻性肾病。肾盂肾盏严重而持续的压力增高将导致肾实质萎缩变薄，功能丧失。因恶性肿瘤导致输尿管梗阻引起肾积水、肾后性肾功能不全在临床上时有所见[3]，研究发现，随着肿瘤发病率的上升和生存期延长，因肿瘤导致尿路梗阻引起的急性肾功能衰竭有逐渐上升趋势[4]。膀胱镜下输尿管逆行插入双J管内引流具有操作简便、方法简单、术后感染率低等优点[5]，是治疗上尿路梗阻所致肾积水的理想方法。但是经膀胱镜下逆行性输尿管插管对尿道损伤较大，且常因各种原因导致插管引流失败[6]。对于无法进行膀胱镜下输尿管逆行插管或插管失败者，肾穿刺造瘘就成为解决尿路梗阻简便而有效的治疗方法，尤其在肾功能因梗阻而受损时，应作为首选的治疗方法[7]。传统的开放性肾造瘘不但手术创伤大，并发症多，而且增加了患者的痛苦及经济负担，已经逐渐被经皮穿刺肾造瘘术这种微创方式替代。Sadlowski[8] 1979年报道B超引导下经皮穿刺肾造瘘应用于临床。30年来，由于能准确定位的B超仪器的发展，使超声引导肾穿刺引流治疗得到迅速的推广和发展。Wah[9]为140例不同原因造成的梗阻性肾病的患者，做了153个肾脏超声引导下经皮穿刺肾造瘘，穿刺成功率100%。由于采用细针穿刺，并在超声引导下施行，故发生肾脏大出血、体温升高、肾周血肿、气胸、动静脉瘘、尿性囊肿及感染等严重并发症的机会极少[10]。微创穿刺手术引起的出血一般均较轻微，部分患者可出现少量肾周血肿，因一般无临床症状和血肿进展，故不需作特殊处理[11]。, 百拇医药(冯超杰 何朝宏 任君凯 李靖)
【关键词】
经皮穿刺；超声引导；肾造瘘；梗阻性肾病
梗阻性肾病是指由于各种原因导致尿路受阻，尿液逆流导致肾盂内压力增高，从而引起的肾实质损害及肾功能障碍。它是导致急性或慢性肾功能衰竭常见原因之一，也是难治性、反复发作的尿路感染的常见诱因。因此，尽快解除尿路梗阻，恢复尿路通畅是治疗成功的关键，但常因引起梗阻的原因很多而导致治疗方法多种多样。长期以来，多采用手术治疗梗阻性肾病，但梗阻性肾病患者常合并急性或慢性肾功能衰竭，大大增加了手术的风险性。因此，多种原因导致患者不能及时有效地接受传统外科治疗。介入穿刺治疗作为一种新兴的微创、简便的治疗方法，可以及时改善患者一般情况，部分替代外科治疗，使其获得手术机会[1]，或延缓肾功能损害，延长患者生命。我们对52例梗阻性肾病患者进行了超声引导下PCN治疗，临床疗效比较满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例为我院2007年7月至2010年12月的住院患者，单侧梗阻肾积水患者44例，双侧梗阻肾积水患者8例；女47例，男5例，年龄23～67岁，平均年龄57.5岁；宫颈癌患者40例，膀胱癌患者3例，直肠癌患者9例；肾积水1.4～4.5 cm，均伴有输尿管中上段扩张。46例伴有患侧腰痛、腰部酸痛、血肌酐升高等临床表现。所有患者穿刺前均试行输尿管逆行插管，膀胱镜下显示膀胱三角区黏膜水肿，输尿管口不能明视，插管失败后，采用在超声引导下经皮穿刺肾造瘘，共穿刺造瘘60个肾脏。
1.2 治疗方法 穿刺在超声介入室进行。彩超仪为PHILIPS IU22，使用频率为3.5 MHz的凸阵探头，18 g PTC穿刺针，德国产7F多孔单猪尾引流管。凡经超声、CT等影像学检查证实存在尿路梗阻、肾积水，拟行肾穿刺造瘘患者，常规术前检查血常规、尿常规，凝血功能及肝、肾功能， 充分穿刺前准备，相应处理患者合并的其他基础疾病。患者一般取健侧卧位，暴露术野，碘伏常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾，选择腋后线肾中部(肾中部皮质较薄处最佳)作为穿刺点，用无菌橡胶手套保护普通彩超探头引导定位，局部用2%利多卡因浸润麻醉，徒手以18 g PTC 针经皮肾穿刺，彩超引导下选择并调整进针方向，进针约5～10 cm后进入扩张的肾盂，固定穿刺针， 拔出针芯，空针回抽见尿液后，沿穿刺针送入金属导丝，待导丝进入肾盂后，用手固定住导丝，退出穿刺针，用扩张管扩张穿刺道，沿导丝导入7F多孔单猪尾导管。调整引流管位置，最后拔出导丝，皮肤缝线固定单猪尾引流导管，以防脱落。
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1.3 术后处理 常规术后行彩超检查，进一步明确引流管的位置，并适当调整，以确保引流通畅。观察1 h左右，待引流液为清亮或淡血性尿液，患者无明显不适即可转回病房，依据情况给予相应的对症治疗。
2 结果
本组52例患者共穿刺造瘘60个肾脏，双侧肾脏同时穿刺造瘘8例，穿刺置管全部一次成功，成功率100%。随访6～8个月，其中肾功能在1周内得到改善患者48例，有效率92.3%，4例因梗阻时间过长肾功能未能完全恢复。随着肾功能的恢复，其中35例患者(因放疗后输尿管口炎症、水肿)在穿刺后3月时进行了膀胱镜下输尿管逆行插管，顺利置入DJ管后，拔除肾穿刺造瘘管；16例患者行膀胱镜下输尿管逆行插管失败后，继续姑息引流治疗；1例膀胱癌术后患者，因活检证实肿瘤复发，行膀胱全切加输尿管皮肤造瘘手术。
并发症：52例患者60次肾穿刺造瘘中，47例患者术后出现镜下血尿，未做特殊处理，血尿均自行消失；6例患者出现肉眼血尿，持续2～7 d，给以止血药物应用及对症处理后，全部恢复正常，未见肾周血肿、肾盂损伤、尿瘘等严重并发症。5例患者穿刺后发生引流管堵塞，给以无菌生理盐水20 ml少量多次冲洗后，引流管通畅。4例于治疗后出现发热症状，经尿培养证实为尿路感染所致，根据药敏试验结果给予抗菌素静脉滴注3 d后体温正常，另2例于置管5周后引流管完全堵塞，经无菌盐水冲洗无效，在X线透视下，严格消毒，重新置入导丝，更换引流管后引流恢复通畅；3例患者于穿刺置管6周后引流管不慎脱落，1例未出现症状，造影证实输尿管通畅，未予置管，另2例给予再次穿刺置管。全组患者无1例因与治疗相关的并发症而导致死亡。
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3 讨论
结石、输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜后及盆腔内的病变、术后粘连或放疗后均等多种原因均可引起尿路梗阻[2]。多为单侧发生梗阻，也可以为双侧；梗阻可为急性发作，也可逐渐形成。因尿路梗阻，尿流排出受阻，造成肾盂肾盏压力增高，发生肾盂积水、扩张，最终影响肾实质功能，称为梗阻性肾病。肾盂肾盏严重而持续的压力增高将导致肾实质萎缩变薄，功能丧失。因恶性肿瘤导致输尿管梗阻引起肾积水、肾后性肾功能不全在临床上时有所见[3]，研究发现，随着肿瘤发病率的上升和生存期延长，因肿瘤导致尿路梗阻引起的急性肾功能衰竭有逐渐上升趋势[4]。膀胱镜下输尿管逆行插入双J管内引流具有操作简便、方法简单、术后感染率低等优点[5]，是治疗上尿路梗阻所致肾积水的理想方法。但是经膀胱镜下逆行性输尿管插管对尿道损伤较大，且常因各种原因导致插管引流失败[6]。对于无法进行膀胱镜下输尿管逆行插管或插管失败者，肾穿刺造瘘就成为解决尿路梗阻简便而有效的治疗方法，尤其在肾功能因梗阻而受损时，应作为首选的治疗方法[7]。传统的开放性肾造瘘不但手术创伤大，并发症多，而且增加了患者的痛苦及经济负担，已经逐渐被经皮穿刺肾造瘘术这种微创方式替代。Sadlowski[8] 1979年报道B超引导下经皮穿刺肾造瘘应用于临床。30年来，由于能准确定位的B超仪器的发展，使超声引导肾穿刺引流治疗得到迅速的推广和发展。Wah[9]为140例不同原因造成的梗阻性肾病的患者，做了153个肾脏超声引导下经皮穿刺肾造瘘，穿刺成功率100%。由于采用细针穿刺，并在超声引导下施行，故发生肾脏大出血、体温升高、肾周血肿、气胸、动静脉瘘、尿性囊肿及感染等严重并发症的机会极少[10]。微创穿刺手术引起的出血一般均较轻微，部分患者可出现少量肾周血肿，因一般无临床症状和血肿进展，故不需作特殊处理[11]。, 百拇医药(冯超杰 何朝宏 任君凯 李靖)
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