胃肠道间质瘤的临床特征及治疗观察
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胃肠道间叶源性肿瘤中最常见病理类型是胃肠道间质瘤(GIST)，是临床表现为全消化道(食道到直肠)罹患的间叶源性肿瘤的其中一类。其来源于组织结构相对未分化的间叶细胞。据相关研究认为，作为非上皮源性肿瘤的胃肠道间质瘤主要起源是消化道中免疫组化表达CD117阳性的、组织形态富于梭形、上皮形或多形性细胞的间叶干细胞。近年来GIST其诊断、鉴别诊断及治疗仍较为困难[1]。我院自2007年1月至2012年6月共收治重症胃肠道间质瘤21例，并对其临床特点、相关辅助检查选择和治疗措施进行回顾，现报告如下。
1 临床资料
回顾21例胃肠道间质瘤患者，男性胃肠道间质瘤13例，女性胃肠道间质瘤8例，患病年龄在23～72岁之间，平均年龄53岁，病程最短10 d，最长6年。肿瘤发病部位：发病于胃部15例(占71.4%)，其中胃底部间质瘤4例、体部间质瘤8例、窦部间质瘤3例；发病于十二指肠1例(4.8%)；为降部间质瘤；发病于小肠2例(9.6%)，其中空肠间质瘤1例、回肠间质瘤1例；发病于结肠3例(14.3%)，全部为升结肠间质瘤。全部病例均经手术治疗并经病理及免疫组化确诊。
1.1 临床表现
本组胃肠道常见症状：临床表现为腹痛、腹部肿物和消化道出血有15例；有4例直肠胃肠道间质瘤表现为便秘、下腹坠胀；有2例回肠胃肠道间质瘤因肿瘤压迫膀胱以尿频为主要临床表现。
术前相关检查情况：本组21例患者术前均选择行消化道内镜、消化道钡剂造影、B超、CT扫描、或MRI成像等相关辅助检查。消化道钡剂造影13例有阳性发现，表现为局部的充盈缺损(胃)或肠壁受压变形(十二指肠)。19例患者行消化内镜检查，16例有阳性发现。电子胃镜检查诊断为胃恶性肿瘤1例、胃间质瘤2例、胃平滑肌瘤5例、胃黏膜下肿瘤伴溃疡7例。电子结肠镜对3例升结肠间质瘤检查时无阳性发现。小肠、升结肠间质瘤在B超、CT扫描或MRI成像检查下以腹腔椭圆形肿块为表现， CT或MRI同时可对肿瘤与周围脏器的关系、浸润情况有良好的显示； 具较高的诊断准确性。
术后病理报告情况： 本组21例胃肠道间质瘤中，良性间质瘤14例；交界性间质瘤4例；恶性间质瘤3例。免疫组织学检查结果：CD117表达阳性17例， CD34表达阳性11例； SMA表达阴性10例， S100表达阴性18例。
1.2 手术方法
本组21例患者均获得手术治疗，肿物均经完整切除，手术后恢复顺利，未发生严重手术并发症。其中胃间质瘤行胃大部切除9例(远端胃大部5例、近端4例)，行胃体局部切除6例；1例十二指肠降段间质瘤肿物切除后端端吻合术；3例小肠间质瘤行小肠部分切除术并行端端吻合重建；3例升结肠间质瘤行右半结肠切除。
2 结果
本组病例术后均获得随访。2例患者因肿瘤转移复发； 1例发生在术后2年，另1例发生在术后26月，余19例随访存活至今。其中1例小肠1例小肠恶性间质瘤在随访至第2年复发，再次行小肠部分切除术。术后给予口服甲磺酸伊马替尼治疗，定期复查，未见肿瘤再发，存活至今。
3 讨论
胃肠道间质瘤在临床中较为少见，既往因相关病理诊断认识的所限，此类胃肠道肿瘤常被误诊为其他肿瘤如平滑肌瘤或肉瘤。较早Miettinen等[2]建议将间叶源性肿瘤中组织形态呈梭形、上皮样或多形性细胞且免疫组化富于CD117阳性表达的、排除平滑肌肿瘤和神经源性肿瘤后的部分，称之为胃肠道间质瘤，即GIST。学者们也把来源于腹腔内包括肠系膜、大网膜、胰腺组织和后腹膜的，有以上相似特征的肿瘤也称为胃肠道间质瘤(GIST)。当前研究认为胃肠道的间质干细胞是胃肠道间质瘤的起源。它与神经功能密切相关，是胃肠道慢波活动的起搏点[3]。该细胞富于CD117和CD34的阳性表达，并在胃肠道中具唯一性。
胃肠道间质瘤的诊断问题： GIST容易在术前误诊为胃肠道其他肿瘤，术前诊断较为困难。究其原因，在于其缺乏典型的临床表现和特异性。目前消化道内镜和消化道钡剂造影对胃肠道间质瘤的诊断价值特异性差，本组胃、十二指肠间质瘤术前检查中，虽有相关的阳性发现，但仅有2例获得术前确诊。回顾原因认为胃肠道间质瘤因通常不破坏消化道黏膜，而消化道内镜检查对黏膜下病变及腔外病变效果不理想，从而导致病理取材困难，诊断率不高也就不难理解了。近年来螺旋CT扫描和MRI成像在胃肠道间质瘤术前检查中受到重视。其原因不但定位快速准确，密度分辨率高， 同时可对肿瘤与周围脏器的关系、浸润情况有良好的显示； 具较高的诊断准确性。 免疫组织学检查对GIST的确诊必不可少， CD117的蛋白弥漫性强阳性表达是胃肠道间质瘤免疫组化特征的，其阳性表达率高达95%，而CD34染色的阳性表达率高于70%[2]。回顾本组免疫组化结果，显示CD117阳性17例，CD34阳性11例。
胃肠道间质瘤的主要治疗手段为外科手术和分子靶向治疗。外科手术是胃肠道间质瘤的首选治疗。但经过根治性手术切除的胃肠道间质瘤，仍有40%～80%出现局部复发，腹腔内种植或肝转移。单纯外科切除并不能治愈高度恶性的胃肠道间质瘤，85%～90%的高恶性患者出现复发、转移或死亡。肿瘤的完整切除是影响患者生存时间的重要因素，完全切除使患者的生存时间明显高于不完全切除术患者的生存时间。由于GIST不同于消化道上皮恶性肿瘤，很少转移到淋巴结，所以不提倡系统性淋巴结清扫[3]。
目前认为胃肠道间质瘤的发生主要是由于c-kit突变导致络氨酸激酶失控性激活引起肿瘤增殖，抑制细胞凋亡。近年来伊马替尼可以结合c-kit的胞浆内络氨酸激酶功能区的ATP结合位点。阻断磷酸基因由ATP向蛋白质底物络氨酸残基的转移。抑制c-kit络氨酸磷酸化。有文献报道[4]，外科手术无法根治切除的患者，服用甲磺酸伊马替尼的有效率为53.7%，甲磺酸伊马替尼的治疗指征是：①肿瘤无法根治切除的患者。②手术复发或转移的患者采取再次手术后应联合甲磺酸伊马替尼治疗。③对已行根治性切除者不主张术后预防性治疗。④目前推荐的甲磺酸伊马替尼治疗剂量标准是400 mg/d。相关研究证实，较大剂量治疗(开始600 mg/d或800 mg/d)其疗效与400 mg/d相比，差异无统计学意义，而且不良反应的发生率却大大增加。关于甲磺酸伊马替尼治疗的疗程还没有定论，目前主张坚持服用直至肿瘤进展。2007年法国发表的前瞻性Ⅲ期临床随机对照研究表明，连续服用超过一年的患者在完全缓解。部分缓解和疾病控制率均优先于一年后停药的患者。临床研究中观察到10%～15%的患者对甲磺酸伊马替尼耐药 ......
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