重症破伤风应用镇静肌松剂联合机械通气的气道管理
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【摘要】 目的 总结重症破伤风应用镇静肌松剂联合机械通气的气道管理措施。方法 对重症破伤风应用镇静肌松剂联合机械通气患者实施妥善固定人工气道，正确吸痰，湿化气道，管理气囊，加强口腔护理，抬高床头30°～45°，呼吸机管道管理，加强呼吸监测。结果 无肺部并发症，治愈率100%。结论 加强气道管理，是预防呼吸道并发症，成功撤机、促进患者康复的关键。
【关键词】 重症破伤风;机械通气;镇静肌松剂;气道管理
重型破伤风潜伏期短，发病后频繁抽搐，主要致死原因为呼吸肌持续痉挛所致的呼吸衰竭，应用肌肉松弛剂和呼吸机控制通气是治疗重型全身痉挛性疾病的一种方法[1]，做好这一阶段的气道管理对于预防肺部并发症，帮助患者渡过危急状态至关重要。2007～2012年我科收治重症破伤风应用镇静肌松剂联合机械通气28例，现将气道管理体会报道如下。
1 临床资料
2007年9月至2012 年9月, 我科收治重症破伤风应用镇静肌松剂联合机械通气28例，男20例,女8例；年龄16～57岁；外伤26例，取钢板术后2例。入科后给予咪达唑仑25~5 mg、维库溴胺2~4 mg静脉推入注射后快速建立人工气道，行有创机械通气治疗。后继续予生理盐水40 ml+咪唑安定50 mg(10~15 ml/h)和生理盐水40 ml+维库溴胺20 mg(5~10 ml/h)经微量泵持续泵入。采用同步间歇指令通气+压力支持模式,潮气量6～8 ml/kg, 呼吸频率12～20次/min, PS 5～12 cmH2O,呼气末正压(PEEP) 5～8 cmH2O, 吸氧浓度(FiO2) < 60%,根据血气分析结果调整呼吸机参数。肌松剂应用时间大约7～14 d，停药后撤机，无肺部并发症，治愈率100%。
2 气道管理
21 妥善固定气管插管及气切套管 采用胶布或寸带交叉固定导管，班班交接、记录气管插管置管深度，听诊双肺呼吸音对称，防止滑脱或移位造成单肺通气。
22 吸痰的管理 镇静肌松剂的使用，丧失了自主咳痰能力，在治疗的中需掌握正确的吸痰技术，有效清理呼吸道分泌物:①严格无菌技术：使用密闭式吸痰管，每24 h更换一次，以降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率[2]。②按需吸痰：听到呼吸道痰鸣音、血氧饱和度下降、听诊肺部有痰鸣音、呼吸机压力升高或潮气量不足等指征时，应及时吸痰。③注意事项：即使在镇静肌松状态下重症破伤风对于吸痰刺激仍可引起强烈痉挛，吸痰前先快推25~5 mg咪达唑仑使患者处于较深镇静状态防止诱发刺激；吸痰过程中动作要轻柔，每次吸痰时间不超过15 s；负压<004～005 MPa(成人)，血氧饱和度<90%、心率明显下降、患者持续痉挛应停止吸痰。
23 气道湿化的管理 人工气道的建立, 失去了上呼吸道的加温加湿功能，加上频繁抽搐大量出汗更使痰液干结形成痰痂造成气道不畅。气道湿化的目的是保持呼吸道通畅和预防肺部感染[3]。
24 气囊的管理 采用高容低压气囊，充气后囊内压不超过25 cmH2O。采用充气最小闭合容量技术:即气囊充气后，吸气时无气体漏出。方法:将听诊器放于胸前，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出05 ml 气体，可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。每4～8 h测压表监测气囊压力1 次。
25 加强口腔护理 VAP的原因之一是吸入口咽部分泌物或胃内容物，口腔护理2次/d，每2～4 h口腔擦拭1次，并随时口腔吸引保持口腔清洁，预防VAP。
26 体位管理 机械通气患者在无禁忌证情况下，床头抬高30°～45°，防止误吸，预防VAP。
27 呼吸机管道管理 使用一次性呼吸机管道，每周更换一次；蓄水杯处在低位；及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水，在离断管道、变换患者体位及处理冷凝水时注意勿使冷凝水逆流引起误吸。
28 机械通气中的呼吸监测 观察神志、面色、呼吸的频率、深度，异常及时处理。观察呼吸机的工作是否正常，如潮气量、吸呼比、呼吸频率、吸氧浓度等，立即处理呼吸机报警。根据血气分析结果及时调整呼吸机参数。
3 小结
应用肌肉松弛剂和呼吸机控制通气是治疗重型全身痉挛性疾病的一种方法[1]，镇静肌松剂的使用，使患者丧失了自主咳痰能力，机械通气治疗后患者呼吸道分泌物增多，且较黏稠，做好气道管理，可预防呼吸道并发症，对于稳定病情、成功撤机起着关键性的作用, 同时提高治愈成功率。
参 考 文 献
[1] 刘俊杰,赵俊现代麻醉学北京:人民出社,1997:11981199.
[2] 丁彩儿气管内开放式与密闭式吸痰效果比较护士进修杂志，2001，16(5)：329330.
[3] 吴恒义，池丽庄机械通气中常见并发症及失误的思考和对策.中国医师杂志，2005,7(2):224225.
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