急性大面积脑梗死早期康复治疗临床分析
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【摘要】 目的 探讨急性大面积脑梗死早期康复的临床意义。方法 2006年1月至2010年10月收治的68例大面积脑梗死病例。结果 68例中存活51例，存活率750%；死亡17例，死亡率250%，但存活的51例患者中随机组21例，对照组30例，对照组与随机组患者神经功能受损程度均明显下降，但随机组下降更为明显，两组比较差异具有统计学意义(P<001)。结论 大面积脑梗死患者多数有高血压、心脏病史,有些有缺血性脑血管病发作史、糖尿病史。这些因素可导致血管壁损害,血液成分及血液动力学改变,尤其是房颤导致心脏内附壁栓子的不断形成,一旦大的栓子脱落,进入脑血管,便可导致本病的发生。由于梗塞面积大,侧枝循环代偿能力差,常造成大量脑细胞短期内变性、坏死,从而使大面积脑梗死患者突然发病,急性期内病情重。本组资料显示，全部病例有单侧或双侧的肢体瘫痪,这也是大面积脑梗死的主要临床特征之一。相当一部分大面积脑梗死患者早期头颅CT 24 h内不能发现病灶,因此应紧密结合该病的主要特征,并于24 h后再次复查头部CT,尽早作出正确诊断。大面积脑梗死病情凶险,重在预防。一旦患病,应早期诊断,急性期注意降低颅内压,采取综合疗法,尽早进行早期康复治疗及干预，积极处理并发症、基础病,对降低死亡率有重要意义。临床医生应该用动态的、全面的观点看待它。
【关键词】 脑梗死；康复治疗；临床意义
68例大面积脑梗死病例，男38例，女30例，年龄40～86岁，平均63岁。60岁以上39例。68例中合并高血压病36例，冠心病32例，风心病8例，糖尿病6例，房颤26例，高脂血症29例，血液流变学异常36例。发病后6 h入院者14例，6 h以上及时间不明确者54例。所有病例均急性起病，活动中起病42例，安静睡眠中起病26例，意识障碍46例(嗜睡10例，昏睡22例，浅昏迷12例，深昏迷2例)，失语36例(运动性失语21例，感觉性失语10例，混合性失语5例)，伴头痛呕吐26例；抽搐7例，不同程度肢体瘫痪60例，感觉障碍60例，同向凝视35例，并发上消化道出血16例，梗死后出血8例。
1 CT检查
全部病例入院后予头颅CT检查，发病6 h入院者14例中3例发现异常，发病6 h以上入院的54例中14例显示占位效应，10例显示颞叶及基底节区低密度影，入院24～48 h后复查CT均出现大面积脑梗死灶，其中额颞顶叶22例，颞顶枕叶8例，额顶叶12例，颞枕叶7例，额颞叶6例，颞顶叶13例，38例同侧侧脑室受压致中线移位，8例梗死灶内有小片状高密度影；病变位于左侧大脑半球48例，右侧大脑半球20例。
2 治疗方法
68例大面积脑梗死患者入院确诊后随机分为两组：两组均接受常规的神经内科治疗及护理。入院后均立即给予吸氧和心电监护，部分病例气管插管呼吸机辅助呼吸。全部给予脱水降颅压治疗，根据情况用20%甘露醇、速尿、甘油果糖或10%白蛋白减轻脑水肿降颅压，同时脑保护治疗，抗血小板治疗及早期高压氧治疗。积极防治各种并发症，对症支持和早期康复治疗。随机组在发病后一周行康复治疗，而对照组在发病后24 h内行康复治疗。康复治疗方法是物理疗法及作业疗法。
3 具体的康复治疗方法
31 合理选用软硬应适宜的床垫，及时更换体位。
32 保持良好的肢位 急性脑血管病即是深度昏迷也应将肢体置处于良好的功能位。包括肩前位、肘伸直、腕背屈、髋前挺、膝微屈、踝关节保持90°。
33 平卧位 患侧肩下垫软枕使肩部上抬、前伸、肩关节呈外展、外旋位。肘关节伸直、掌心向上、前臂下垫5 cm软枕，使患手悬空，腕关节自然背屈。手指伸开或握5 cm绷带卷，手的位置略高于心脏。臀部垫软枕，使髋部前挺，大腿内收内旋，膝关节下垫软枕，踝关节尽量维持90°，使整个下肢保持在正中位。
34 侧卧位 鼓励患者以健侧卧位为主，胸前置以软枕，患侧上肢置于枕上，于躯干呈30°~40°，双下肢间置以软垫。患侧在下时肩向前，上肢外展，与躯体保持70°~80°，患侧下肢在后，髋关节伸直、屈膝，健侧下肢在前，膝、踝下置以软枕，以防止患侧受压。
35 被动运动肢体 从发病之日起应定时做肢体、关节被动活动，外加按摩、定时翻身。不仅预防褥疮、废用综合征、改善局部血液循环，更重要的是促进瘫痪肌肉功能的恢复。在没有特别禁忌证的情况下帮助患者由大到小，被动活动各个关节，2~3次/d，5~10次/d。尽量避免长时间、过度活动，防止继发性肌肉、韧带和关节的损伤。为了防止健侧进行性肌肉萎缩，健侧肢体也应活动。
36 主动运动 一旦患者神志清楚，就应训练以健侧肢体带动患肢做被动运动。当出现随意运动时被动运动就应向 主动活动逐渐过渡。但每天运动的次数、和持续的时间不可过多。
37 坐位训练 早期坐位与坐位训练也应在脑血管病后5 d进行，但对轻度以上意识障碍及蛛网膜下腔出血的患者应除外。对脑梗死部位在脑动脉主干及脑干部椎基底动脉处也应慎重对待。坐位以30°~40°位置持续5~10 min开始，逐步抬高角度和延长时间，最终达到80°~90°位置，持续30~40 min。在训练前应检查血压脉率，防止有无体位性低血压。坐位时患侧上肢宜用三角巾吊与颈部，以防肩关节脱位。达到耐久的座位能力时即可开始做从静平衡到动平衡的躯干平衡能力训练。
38 针灸治疗 急性脑卒中患者早期介入针刺疗法和功能训练同时进行，对改善脑卒中后肢体运动功能和日常生活能力有很好效果。针刺作为一种适宜的外周刺激,一方面通过特殊的外周感觉传入方式,调整神经反射环路中各个神经元的兴奋性, 加速了脑侧枝循环的建立，实现大脑皮质的功能重组和功能代偿,极大地发挥脑的可塑性。对患者神经功能的康复，例如肢体运动、语言恢复、吞咽动作等功能的改善在临床有很好的促进作用。另一方面,针刺可以通过辨证论治,从整体上调节人体机能,产生明显的临床疗效。针灸治疗的时机王爱国等认为脑梗死或脑出血应在发病后即刻进行针灸治疗[4]。取穴根据发病机理采用辨证论治。基本穴选风池、肩髃、曲池、合谷、足三里。阴虚阳亢者加阳陵泉、太冲、复溜；气虚血瘀者加三阴交、血海、箕门；痰浊阻络者加丰隆、阴陵泉。1次/d，留针40 min，10 d为一疗程。休息2 d，再继续第2疗程。
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