盐酸莫西沙星注射液治疗社区获得性肺炎的临床观察
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【摘要】 目的 观察莫西沙星注射液治疗社区获得性肺炎(CAP)的临床疗效。方法 我院86例CAP患者随机分为两组，治疗组46例，采用莫西沙星注射液(拜耳医药)0.4 g，1次/d静脉滴注，疗程5～10 d。对照组40例，采用阿奇霉素注射剂(辉瑞制药)，0.5 g，1次/d静脉滴注，疗程3～5 d，联合头孢西丁注射液(海口市制药)，2.0 g每8 h一次静脉滴注，疗程5～10 d。结果 莫西沙星治疗组有效率为93.5%，对照组有效率90.0%。两组共分离出病原菌19例，莫西沙星治疗组的细菌清除率为92.0%，对照组细菌清除率为90.0%。结论 莫西沙星治疗CAP具有较好的治疗作用。
【关键词】
莫西沙星；头孢西丁+阿奇霉素；社区获得性肺炎；治疗效果
社区获得性肺炎是威胁人类健康的重要疾病，其患病率约占人群的12‰。CAP是全美第六位的致死原因。病原的多样化，细菌耐药日益普遍的现象，人口老龄化，免疫损害宿主的增加，合并其他疾病比率的增加等因素，使CAP的治疗难度增加，治疗更复杂化，个体化。我院以CAP住院患者为观察对象，用莫西沙星与头孢西丁+阿奇霉素治疗作比较，观察莫西沙星对CAP治疗的临床疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例选择调查对象为2011年8月1日至2012年8月1日在我院住院治疗的，符合社区获得性肺炎诊疗指南诊断标准的86例CAP患者。年龄18～92岁，平均年龄(60±8)岁，男50例，女36例，其中合并COPD患者42例，合并慢性肺心病20例。合并支气管扩张9例。合并糖尿病10例。合并HIV感染一例。下例病例不能入选：①对喹诺酮类、头孢类、阿奇霉素过敏者。②未成年人及孕妇、哺乳期妇女。③有中枢神经系统疾病及癫痫病史者。
1.2 治疗方法 全组患者除给予必要的平喘、化痰、氧疗及对症处理。将患者按随机表法分为两组。治疗组采用莫西沙星注射液，0.4 g/d，静脉滴注一次，疗程5～10 d。对照组采用阿奇霉素注射剂，0.5 g/d，静脉滴注一次，疗程3～5 d，联合头孢西丁注射液，2.0 g/次，每8 h一次，疗程5～10 d。
1.3 观察项目 全组患者治疗前后评价其症状、体征的变化，以及进行血、尿常规、肝肾功能，胸部CT、痰细菌学培养、血气分析等检查。治疗第3、5、7、10天记录临床症状、体征及不良反应。
1.4 病原学检查及药敏试验 全组患者治疗前后均进行痰培养检查，对于培养阳性的标本，采用纸片法进行药物敏感试验。
1.5 疗效判断标准 根据《抗菌药物临床研究指导原则》分痊愈、显效、进步、无效4级评定，痊愈+显效为有效，据此计算有效率。细菌性判断标准按病原菌清除、未清除、替换3级评定。
1.6 不良反应的评价 按与药物有关，与药物很有可能有关，与药物可能有关，与药物无关5级评定与药物的关系，前两者计为药物的不良反应。
1.7 统计学方法 按试验方案中常规要求，计量资料进行配对t检验，计数资料进行χ2检验。
2 结果
2.1 抗感染的临床疗效评价 两组间临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 病原菌的分离和清除率 86例CAP患者在治疗前共分离出19株细菌，阳性率22.1%。其中治疗组10株，G+菌4例，G菌6例。对照组分离出9株，G+菌3，G菌6例。莫西沙星组细菌清除率90.0%，对照组细菌清除率88.9%。检出的病原菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯菌等。
2.3 不良反应发生率 莫西沙星组1例在静脉输注时沿输注部位血管走行皮肤发红、瘙痒，减慢滴速后症状消失。两例80岁以上老年患者在输注莫西沙星1～2 d后出现烦躁、胡言乱语，停用莫西沙星2 d后症状消失，不良反应发生率6.5%。对照组2例出现恶心、上腹部不适，减慢滴速后症状消失，1例出现腹泻，停药对症治疗后症状消失。对照组不良反应发
生率7.5%。两组均没有严重不良反应。
3 讨论
社区获得性肺炎(CAP)，是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺实质炎症，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发的肺炎。目前，肺炎链球菌仍是CAP最主要的病原菌，但耐药肺炎链球菌正迅速增长，对大环内酯类耐药率已达60%，对第三代喹诺酮类亦出现耐药。流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也是CAP的重要病原菌，特别是合并COPD基础疾病者。卡他莫拉菌90%以上产β内酰胺酶，对青霉素普遍耐药。非典型病原体所占比例在增加，甚至高达40%，可以是CAP的单一病原体，亦可与其他病原体合并感染，并促使病情加重，尤其是肺炎衣原体[1]。故Niederman提出：对所有CAP患者的经验性治疗，均应考虑不典型病原感染可能，并给予相应抗生素治疗。而莫西沙星为第四代喹诺酮类抗菌药，对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球菌有良好作用，对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌敏感，对铜绿假单胞菌活性中等，对非典型病原体有良好的抗菌活性，对支原体的疗效优于阿奇霉素，对厌氧菌治疗活性与甲硝唑相同。头孢西丁+阿奇霉素针治疗亦覆盖了CAP的常见病原体。故我院选用了莫西沙星针或头孢西丁针+阿奇霉素针治疗CAP患者，都取得了很好的疗效。
在这个研究中，有1例27岁男性HIV感染者，因低热，干咳一周来诊，测T37.6℃，血常规正常，胸部CT示：双肺弥漫性间质病变。给莫西沙星治疗3 d，体温正常，咳嗽减轻，但复查胸部CT示双肺病变无明显改变，继续用莫西沙星针治疗，并加用甲泼尼龙针80 mg，1次/d，共用3 d，治疗一周复查胸部CT，双肺病灶已经大部分吸收。后来检查结果回报肺炎支原体抗体阳性，考虑支原体肺炎。还有1例70岁男性患者，既往体键。咳嗽、咳痰，伴腹胀、纳差半月入住我院。入院时血常规：白细胞9.7×109/L，中性粒细胞77.1%， 胸部CT示：双肺弥漫性片状渗出病灶。给头孢替安针治疗3 d后加用阿奇霉素针联合治疗两天，后患者开始发热T38.5℃，又加用头孢比肟联合治疗，患者病情无好转，2 d后患者病情迅速加重，出现呼吸困难，意识模糊。急转至我科RCU治疗，至我科时患者发生呼吸心跳骤停，经积极抢救，患者心跳恢复，给气管插管呼吸机辅助呼吸，患者一直昏迷，高热，T39℃以上给美罗培南针治疗，患者体温曾下降2 d，又持续高热，后支原体及衣原体抗体回报均为阳性，加用莫西沙星针联合治疗，于第2天患者体温迅速降至正常，1周后患者症状、体征明显好转，但患者一直昏迷。治疗期间曾多次痰培养，检出铜绿假单胞菌，嗜麦芽窄食单包菌，肺炎克雷伯菌。考虑患者为细菌合并支原体、衣原体感染而使病情加重，增加治疗难度，甚至危及患者生命。
从这个研究可以看出，CAP由于病原菌的不同，非典型病原体感染的比例增高，使CAP患者症状不一，多不典型，大部分患者症状轻，肺部病变严重；特别在老年人中更为明显，有的可能仅有食欲不振，精神差，无明显咳嗽、咳痰症状。另外还可以看出，CAP患者痰培养检出率低，可能因院前多有抗生素接触史，一些细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌使用抗生素后 ......
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