急进型肾小球肾炎的临床护理实践与体会
急进性肾小球肾炎(RPGN)患者， 临床以少尿、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能恶化等为基本特征， 其在病理上归属于新月体性肾小球肾炎疾病。实验室及其他检查结果为：尿蛋白(++～++++)， 隐血(++～++++)， 管型、白细胞可见；尿纤维蛋白降解产物阳性， 尿补体C3 阳性， 24 h尿蛋白定量>3.5 g；内生肌酐清除率下降， 血肌酐、尿素氮、血脂增加， 血清白蛋白下降；血常规白细胞正常或轻度增高、血红蛋白逐渐下降；血清抗肾小球基底膜抗体阳性、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性或循环免疫复合物阳性；超声检查则显示为双肾正常或体积增大；肾活检检查表明为新月体性肾小球肾炎。毛细血管丛外围肾小囊有新月体形成， 数量占肾小球总数的50%以上， 每个新月体占肾小球囊腔50%以上， 根据新月体组成可把新月体分为上皮细胞性、纤维上皮细胞性和纤维性新月体。电镜还可见到电子致密物。免疫病理检查Ⅰ型前面未提及见IgG 和补体C3 呈线性沉积于肾小球基底膜上， Ⅱ型见IgG或IgA 和补体C3[1]。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2009年1月～2014年12月收治的12例急性肾小球肾炎患者。年龄30～70岁， 平均年龄46岁， 其中男8例， 女4例。本组患者资料均符合急进性肾小球肾炎的诊断标准。
1. 2 治疗方案 新月体肾小球肾炎目前药物治疗主要包括三类：激素类、细胞毒性药物及免疫抑制剂类。患者长期应用大剂量的肾上腺糖皮质激素治疗可引起物质代谢和水盐代谢紊乱， 导致多种不良反应， 如肾上腺皮质功能亢进综合征(满月脸、水牛背、向心性肥胖等)、上消化道出血、精神症状(欣快、抑郁、行为异常等)。细胞毒性药物环磷酰胺对Ⅲ型疗效最好， Ⅰ型无效， 而其他病理类型仅可以加强相关药物的疗效， 上腹不适、恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎、骨髓抑制等均是环磷酰胺长期应用后可能出现的不良反应。循证医学表明部分患者(30%～50%)激素有效， 但显效较慢， 对激素效果不佳者可试用免疫抑制剂如环孢素(新赛斯平)以及他克莫司(FK-506)， 但须详细解读指导患者用药， 定期检测血药浓度。
对于血清抗肾小球基底膜抗体阳性患者， 药物治疗是一方面， 其应尽早行血浆置换疗法。血浆置换主要有出血、并发感染， 特别是经血制品传播的疾病等不良反应。无论是药物治疗还是血浆置换， 此类患者均应加强对症支持治疗， 利尿消肿、降低尿蛋白、降压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、纠正贫血、调整血糖、抗感染等。
2 护理
2. 1 基础护理 ①呼吸道感染是新月体肾炎的诱因之一， 也是长期卧床患者易出现的并发症。临床上应加强患者呼吸道的管理， 教会患者主动排痰的方法， 卧床患者定时翻身拍背， 以促进痰液咳出， 必要时给予雾化吸入稀释痰液。②由于新月体肾炎患者存在血尿、蛋白尿、高血压、水肿等临床症状， 故而在护理中必须做好患者的皮肤护理， 预防压疮的出现， 必要情况下使用气垫床。因为水肿后患者的皮肤张力增加， 皮下的血液循环差， 且患者一般存在营养不良， 加上治疗中使用激素等， 使得患者的皮肤非常薄， 在受损后很容易出现感染现象， 故而为避免患者皮肤出现损伤， 护理人员指导患者及其家属在清洗皮肤时动作轻柔， 不能过度用力擦洗， 同时保持皮肤的干燥。在患者病情好转后， 通过健康教育方式让患者认识到下床活动的重要性， 并指导协助患者进行下床活动， 但不得进行重体力活动。对于长期卧床休养及水肿较为严重的患者， 经常为患者变换体位， 预防压疮。为避免皮下血肿以及医源性的皮肤损伤， 在给患者注射药物拔针后， 应延长按压时间5～10 min[2]。③加强口腔护理， 早餐前、晚餐后刷牙， 并做到餐后漱口， 保持口腔清洁。④记录24 h出入液量。护理人员准确记录患者24 h的出入液量， 并定时进行出入液量的对比分析。当出量明显低于入量且患者出现高血压、水肿等反应时， 立即通知医生处理， 遵医嘱给予患者一定量的利尿剂， 当利尿的效果不明显且患者体内的水分过多， 出现呼吸困难等症状时， 可联系医生进行血液透析治疗， 加强脱水， 促使患者体内过多的体液排出来。⑤严密监测患者的生命体征。新月体性肾小球肾炎治疗不及时可能演变成肾衰竭， 在临床护理工作中， 护理人员遵医嘱严密监测患者的生命体征， 一旦出现异常情况或征兆， 立即通知医生进行对症处理。如：当患者的尿量迅速减少时， 可能会发生急性肾衰竭， 因此应重视肾功能变化的监测， 监测血肌酐、尿素氮的变化情况。⑥重视水肿的监测。通过观察患者的心悸、呼吸困难、腹胀等临床症状， 了解患者是否存在腹水、胸腔积液等表现， 从而判定患者水肿的范围、部位等。⑦控制入水量。护理人员合理控制患者的入水量， 不可过多， 以免发生心力衰竭；不可过少， 以免加重肾衰竭；入水量=尿量+不显性失水量。
2. 2 并发症护理 急进型肾小球肾炎患者一般处于血液高凝状态， 凝血因子升高， 抗凝因子则随着蛋白尿被排出， 这样就造成了机体内的失衡， 容易出现血栓并发症， 对此， 临床上多采用低分子肝素进行抗凝治疗， 其能改善患者的微循环， 提高毛细血管的通透性， 降低血液的粘稠度， 抑制血小板的聚集， 预防血栓， 缓解病情[3]。给予患者皮下注射低分子肝素4000 U/d， 同时给予口服降血脂药物， 4周为1个疗程。改善患者的血液高凝状态， 预防肾小球硬化[4]。
质子泵抑制剂(抑酸剂)的应用：MP治疗时容易造成消化道溃疡， 因此在应用激素治疗时， 应辅以质子泵抑制剂(抑酸剂)如奥美拉唑的使用， 减少消化道溃疡的发生。
改善贫血：①纠正贫血。从贫血产生的机理上来说， 其主要原因是肾脏产生的红细胞生成素减少以及合成红细胞的原料减少， 因此护理人员要遵医嘱给患者服用叶酸、铁剂等， 并补充红细胞生成的原料， 通过注射红细胞生成素来改善患者的贫血症状。同时， 给患者进行饮食指导， 指导患者多食用猪肝、大枣等富含铁的食物。②适当减少活动量， 因为贫血导致机体的携氧能力降低， 无法满足机体的需求， 所以应尽量减少剧烈运动， 减少机体的氧消耗量[5]。若患者的血红蛋白水平较低， 则给予一定的吸氧治疗， 改善患者的供氧状况。③加强生活护理。
参考文献
[1]陈启梅， 何劲松， 袁丽芬. 急性肾小球肾炎患者的营养指导与护理. 中外医学研究， 2013(21)：99-100.
[2]黄爱玲. 急进性肾小球肾炎抗凝治疗62例临床护理.齐鲁护理杂志， 2010， 16(24)：86.
[3]王艳伶.低分子肝素皮下注射与腰壁皮下出血关系的探讨及对策. 护理实践与研究， 2008， 5(22)：9-10.
[4]姚景鹏.内科护理学.北京：人民卫生出版社， 2001：234.
[5]Mohr WK. Partnering with families. Journal of Psycho-social Nursing， 2000， 38(1)：15-22.
[收稿日期：2015-08-13], 百拇医药(洪秀凤)
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2009年1月～2014年12月收治的12例急性肾小球肾炎患者。年龄30～70岁， 平均年龄46岁， 其中男8例， 女4例。本组患者资料均符合急进性肾小球肾炎的诊断标准。
1. 2 治疗方案 新月体肾小球肾炎目前药物治疗主要包括三类：激素类、细胞毒性药物及免疫抑制剂类。患者长期应用大剂量的肾上腺糖皮质激素治疗可引起物质代谢和水盐代谢紊乱， 导致多种不良反应， 如肾上腺皮质功能亢进综合征(满月脸、水牛背、向心性肥胖等)、上消化道出血、精神症状(欣快、抑郁、行为异常等)。细胞毒性药物环磷酰胺对Ⅲ型疗效最好， Ⅰ型无效， 而其他病理类型仅可以加强相关药物的疗效， 上腹不适、恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎、骨髓抑制等均是环磷酰胺长期应用后可能出现的不良反应。循证医学表明部分患者(30%～50%)激素有效， 但显效较慢， 对激素效果不佳者可试用免疫抑制剂如环孢素(新赛斯平)以及他克莫司(FK-506)， 但须详细解读指导患者用药， 定期检测血药浓度。
对于血清抗肾小球基底膜抗体阳性患者， 药物治疗是一方面， 其应尽早行血浆置换疗法。血浆置换主要有出血、并发感染， 特别是经血制品传播的疾病等不良反应。无论是药物治疗还是血浆置换， 此类患者均应加强对症支持治疗， 利尿消肿、降低尿蛋白、降压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、纠正贫血、调整血糖、抗感染等。
2 护理
2. 1 基础护理 ①呼吸道感染是新月体肾炎的诱因之一， 也是长期卧床患者易出现的并发症。临床上应加强患者呼吸道的管理， 教会患者主动排痰的方法， 卧床患者定时翻身拍背， 以促进痰液咳出， 必要时给予雾化吸入稀释痰液。②由于新月体肾炎患者存在血尿、蛋白尿、高血压、水肿等临床症状， 故而在护理中必须做好患者的皮肤护理， 预防压疮的出现， 必要情况下使用气垫床。因为水肿后患者的皮肤张力增加， 皮下的血液循环差， 且患者一般存在营养不良， 加上治疗中使用激素等， 使得患者的皮肤非常薄， 在受损后很容易出现感染现象， 故而为避免患者皮肤出现损伤， 护理人员指导患者及其家属在清洗皮肤时动作轻柔， 不能过度用力擦洗， 同时保持皮肤的干燥。在患者病情好转后， 通过健康教育方式让患者认识到下床活动的重要性， 并指导协助患者进行下床活动， 但不得进行重体力活动。对于长期卧床休养及水肿较为严重的患者， 经常为患者变换体位， 预防压疮。为避免皮下血肿以及医源性的皮肤损伤， 在给患者注射药物拔针后， 应延长按压时间5～10 min[2]。③加强口腔护理， 早餐前、晚餐后刷牙， 并做到餐后漱口， 保持口腔清洁。④记录24 h出入液量。护理人员准确记录患者24 h的出入液量， 并定时进行出入液量的对比分析。当出量明显低于入量且患者出现高血压、水肿等反应时， 立即通知医生处理， 遵医嘱给予患者一定量的利尿剂， 当利尿的效果不明显且患者体内的水分过多， 出现呼吸困难等症状时， 可联系医生进行血液透析治疗， 加强脱水， 促使患者体内过多的体液排出来。⑤严密监测患者的生命体征。新月体性肾小球肾炎治疗不及时可能演变成肾衰竭， 在临床护理工作中， 护理人员遵医嘱严密监测患者的生命体征， 一旦出现异常情况或征兆， 立即通知医生进行对症处理。如：当患者的尿量迅速减少时， 可能会发生急性肾衰竭， 因此应重视肾功能变化的监测， 监测血肌酐、尿素氮的变化情况。⑥重视水肿的监测。通过观察患者的心悸、呼吸困难、腹胀等临床症状， 了解患者是否存在腹水、胸腔积液等表现， 从而判定患者水肿的范围、部位等。⑦控制入水量。护理人员合理控制患者的入水量， 不可过多， 以免发生心力衰竭；不可过少， 以免加重肾衰竭；入水量=尿量+不显性失水量。
2. 2 并发症护理 急进型肾小球肾炎患者一般处于血液高凝状态， 凝血因子升高， 抗凝因子则随着蛋白尿被排出， 这样就造成了机体内的失衡， 容易出现血栓并发症， 对此， 临床上多采用低分子肝素进行抗凝治疗， 其能改善患者的微循环， 提高毛细血管的通透性， 降低血液的粘稠度， 抑制血小板的聚集， 预防血栓， 缓解病情[3]。给予患者皮下注射低分子肝素4000 U/d， 同时给予口服降血脂药物， 4周为1个疗程。改善患者的血液高凝状态， 预防肾小球硬化[4]。
质子泵抑制剂(抑酸剂)的应用：MP治疗时容易造成消化道溃疡， 因此在应用激素治疗时， 应辅以质子泵抑制剂(抑酸剂)如奥美拉唑的使用， 减少消化道溃疡的发生。
改善贫血：①纠正贫血。从贫血产生的机理上来说， 其主要原因是肾脏产生的红细胞生成素减少以及合成红细胞的原料减少， 因此护理人员要遵医嘱给患者服用叶酸、铁剂等， 并补充红细胞生成的原料， 通过注射红细胞生成素来改善患者的贫血症状。同时， 给患者进行饮食指导， 指导患者多食用猪肝、大枣等富含铁的食物。②适当减少活动量， 因为贫血导致机体的携氧能力降低， 无法满足机体的需求， 所以应尽量减少剧烈运动， 减少机体的氧消耗量[5]。若患者的血红蛋白水平较低， 则给予一定的吸氧治疗， 改善患者的供氧状况。③加强生活护理。
参考文献
[1]陈启梅， 何劲松， 袁丽芬. 急性肾小球肾炎患者的营养指导与护理. 中外医学研究， 2013(21)：99-100.
[2]黄爱玲. 急进性肾小球肾炎抗凝治疗62例临床护理.齐鲁护理杂志， 2010， 16(24)：86.
[3]王艳伶.低分子肝素皮下注射与腰壁皮下出血关系的探讨及对策. 护理实践与研究， 2008， 5(22)：9-10.
[4]姚景鹏.内科护理学.北京：人民卫生出版社， 2001：234.
[5]Mohr WK. Partnering with families. Journal of Psycho-social Nursing， 2000， 38(1)：15-22.
[收稿日期：2015-08-13], 百拇医药(洪秀凤)