耳廓血管瘤的剥脱手术治疗
【摘要】 目的 探讨耳廓血管瘤保留耳廓外形的手术治疗方式。方法 回顾分析7例耳廓血管瘤患者的临床资料， 病程1.5～7.0年， 均通过剥脱法手术治疗。结果 随访1～4年， 5例愈合无复发， 2例局部病变复发， 再次剥脱术切除病变， 并局部注射博来霉素治疗， 后续随访病变无复发， 耳廓复位皮肤由厚变薄， 外观形态良好， 肤色接近正常。结论 剥脱法治疗耳廓大型血管瘤， 可完整切除病变， 且保留耳廓外观形态， 术式值得推广；术前行供血动脉结扎或栓塞可有效减少术中出血。
【关键词】 耳廓；血管瘤；手术治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.036
血管瘤可发生于全身各处， 发生于耳廓的血管瘤少见， 常常随着时间逐渐增大， 不能自行消退， 可致耳廓畸形影响外观， 甚至反复出血， 须予积极处理。本文回顾2011～2016年间本科收治的7例耳廓血管瘤手术治疗的临床资料， 分析剥脱方法手术治疗耳廓血管瘤， 效果令人满意。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2012～2016年本科收治耳廓血管瘤患者共7例， 均为单耳发病， 其中男5例， 女2例， 年龄19～47岁， 平均年龄(27±7)岁；病程1.5～7.0年， 平均病程(3.5±1.3)年， 7例病变均侵犯达1/4～2/3耳廓， 5例侵犯耳廓周边头皮， 其中2例瘤体表面皮肤部分有破溃感染， 反复出血， 其余5例瘤体表面皮肤完整， 7例患者术前均无硬化剂、平阳霉素瘤内注射、血管栓塞等治疗史。临床主要体征为耳廓局部增厚、不规则隆起， 颜色呈暗紫色， 表面可见迂曲增粗血管， 触及局部皮肤温度增高， 有与脉搏一致搏动感， 按压颞浅动脉搏动感有减轻或消失。
1. 2 手术方法 术前输液扩血容量处理， 备血， 术中在耳廓后下部找到并结扎耳后动脉和枕动脉分支， 结扎颞浅动脉， 或直接结扎颈外动脉以减少术中出血[条件许可建议行数字减影血管造影(DSA)选择性血管栓塞]， 结扎后均可见血管瘤体明显萎缩；于耳廓上方病变组织外缘正常皮肤(肉眼观)处切口， 边切开边结扎供血血管， 于颞肌筋膜浅面向下分离至耳廓， 或沿颞肌筋膜浅面和乳突骨膜表面向前分离至耳廓， 再沿耳廓软骨膜表面分离， 保留耳廓软骨及软骨膜， 直至分离整个病变及病变周围约1 cm， 将翻起的位于皮下的病变组织全部切除， 只保留薄层皮肤；再将皮肤适当修剪大小后复位覆盖耳廓软骨及其余创面， 皮缘对位缝合。术后放置负压引流3 d， 酒精棉纱压迫并轻加压包扎， 术后予预防感染、止血治疗， 术后1周拆线。
2 结果
病理显示 6例为海绵状血管瘤， 1例蔓状血管瘤。2例术后切口处皮肤对合欠佳， 边缘少部分复位皮肤缺血坏死， 换药处理后瘢痕修复愈合；通过随访， 5例一次手术恢复良好， 未见复发， 外观形态良好， 2例术后9个月～1年时发现局部病变复发， 再次予剥脱术切除病变， 并局部注射博来霉素治疗， 后续随访病变无复发， 耳廓复位皮肤由厚变薄， 外观形态良好， 4例耳轮呈平板状无卷曲形态， 肤色均基本正常。
3 讨论
按照组织学结构和临床表现， 血管瘤可分为：毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤。海绵状血管瘤和蔓状血管瘤属非真性血管瘤， 临床上并不少见， 根据其特征性的表现， 诊断较容易。血管瘤常常随着时间逐渐增大， 不能自行消退， 虽属良性病变， 但其瘤体破溃易致大出血等严重并发症[1]， 瘤体增大致耳廓畸形影响外观， 故需要予积极干预。
目前治疗方法主要有观察等待、冷冻治疗、激光、药物治疗、手术治疗等[2]， 药物治疗包括口服非选择性β肾上腺素受体阻滞剂， 如普萘洛尔；激素或平阳霉素瘤内注射[3]， 主要适用于较局限小范围的血管瘤；局部注射硬化剂治疗， 但易致局部破溃感染。手术治疗包括责任血管结扎或DSA栓塞治疗， 瘤体直接切除治疗。血管结扎、栓塞治疗后侧支循环可以很快建立， 易复发；总体来说， 瘤体手术切除或者切除病变后的综合治疗仍是目前主要选择， 手术治疗适用于各种类型的血管瘤， 尤其是对于较大范围的蔓状血管瘤和海绵状血管瘤， 手术切除是最佳的选择[4， 5]。对于较大范围的耳廓血管瘤， 传统方式可能是全或部分耳廓切除， 术后耳廓缺损或缺如， 大部分患者难以接受而耽误治疗， 以致本组内病例发病时程均较长。
本组7例耳廓血管瘤均采用保留耳廓软骨及软骨膜的剥脱法手术切除[6]， 取得了良好的效果， 总结治疗经过， 有如下几点体会：①术中应全部剥离切除皮肤下的病变组织， 尽量去除与皮肤紧密相连的血管窦腔；②设计切口及修剪溃烂、多余皮肤时应考虑远端血供情况：剥脱后皮瓣应保证其有足够宽的蒂部， 修剪溃烂及多余皮肤时， 尽量避免皮瓣中间狭小[7]；本例经修剪溃烂皮肤后， 远端皮肤供血较差， 导致耳轮处小部分皮肤缺血坏死；③分离耳廓部分时， 应保留软骨膜；④缝合时组织要对位良好；⑤结扎或介入栓塞责任血管， 可以作为术前辅助治疗， 以便安全顺利完整切除病变， 缩短手术时间， 减少术中出血量[8-10]。
耳廓血管瘤手术尚无统一术式， 应根据瘤体生长的不同阶段、患者自身身体条件等灵活选择， 建议耳廓较大范围的血管瘤无大范围皮肤糜烂、出血， 无耳廓软骨感染坏死者， 应选择剥脱术切除病变， 该手术范围可及整个病变区域， 能保留表面正常皮肤、耳廓软骨支架情况下， 彻底剥离切除病变组织， 最大限度保留耳廓外观形态， 避免耳廓缺损畸形或二次重建手术， 术后肤色接近周边正常皮肤；术前结扎或栓塞责任血管或颈外动脉， 可有效减少术中出血。
4 附病例报告
患者男， 40岁， 因“左耳渐行性肿大6年余”就诊， 病程中多次就诊， 未行治疗， 无糜烂出血， 随着年龄增长耳廓紫红色隆起愈加明显， 范围逐渐扩大至耳廓上、后方头皮， 曾到多家医院就诊， 均建议全耳廓切除而未接受治疗。查体：左耳廓增大， 中上2/3呈紫红色结节状隆起， 质地软， 病变波及耳廓周围组织， 耳轮脚前隆起， 可触及与脉博一致的搏动， 按压颞浅动脉搏动可减弱， 局部皮肤温度增高， 小部分皮肤可见溃烂结痂、无出血；外耳道及鼓膜未见异常。一般情况良好， 既往无特殊病史。考虑诊断左耳廓血管瘤。入院后检查无贫血、低蛋白血症等， 凝血功能无异常， 缺DSA检查、治疗。
参考文献
[1]郑春泉， 王正敏.耳廓血管瘤致失血性休克三例.上海医学， 2000， 23(6)：353.
[2]中華口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组.口腔颌面部血管瘤治疗指南.中国口腔颌面外科杂志， 2011， 9(1)：61-67.
[3]奚玲， 王槐富， 徐仲明.平阳霉素局部注射治疗耳鼻咽喉科血管瘤.四川医学， 2004， 25(8)：483.
[4]赵辉， 于飞， 王嘉陵.耳廓蔓状血管瘤治疗20年之体会.中华耳科学杂志， 2009， 7(1)：8-11.
[5]陶东华， 赵守琴， 郭继周.外耳血管瘤8例报告.临床耳鼻咽喉科杂志， 2000， 14(1)：5-6.
[6]王嘉陵， 黄德亮， 杨伟炎. 剥脱术治疗耳廓血管瘤. 中华耳鼻咽喉科杂志， 1998， 33(5)： 288-290.
[7]李军政， 田文栋， 陈伟南， 等.介入栓塞术在耳廓巨大血管瘤手术中的临床价值.分子影像学， 2014， 37(3)：148-149.
[8]覃纲， 黎万荣， 赖丹， 等. 耳廓蔓状血管瘤并发毛细血管瘤1例. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2004， 18(4)：244.
[9]陈深， 李思敏， 陈伯红， 等. 外耳廓婴幼儿血管瘤的临床分型和治疗探讨. 中国医疗美容， 2016， 6(9)：5-7.
[10]马骁， 柳春明， 梁立民， 等. 耳廓血管瘤13例疗效分析. 口腔颌面外科杂志， 2004， 14(1)：47-48.
[收稿日期：2017-03-03], http://www.100md.com(余坤飞 袁佛良 王以平 张松)
【关键词】 耳廓；血管瘤；手术治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.036
血管瘤可发生于全身各处， 发生于耳廓的血管瘤少见， 常常随着时间逐渐增大， 不能自行消退， 可致耳廓畸形影响外观， 甚至反复出血， 须予积极处理。本文回顾2011～2016年间本科收治的7例耳廓血管瘤手术治疗的临床资料， 分析剥脱方法手术治疗耳廓血管瘤， 效果令人满意。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2012～2016年本科收治耳廓血管瘤患者共7例， 均为单耳发病， 其中男5例， 女2例， 年龄19～47岁， 平均年龄(27±7)岁；病程1.5～7.0年， 平均病程(3.5±1.3)年， 7例病变均侵犯达1/4～2/3耳廓， 5例侵犯耳廓周边头皮， 其中2例瘤体表面皮肤部分有破溃感染， 反复出血， 其余5例瘤体表面皮肤完整， 7例患者术前均无硬化剂、平阳霉素瘤内注射、血管栓塞等治疗史。临床主要体征为耳廓局部增厚、不规则隆起， 颜色呈暗紫色， 表面可见迂曲增粗血管， 触及局部皮肤温度增高， 有与脉搏一致搏动感， 按压颞浅动脉搏动感有减轻或消失。
1. 2 手术方法 术前输液扩血容量处理， 备血， 术中在耳廓后下部找到并结扎耳后动脉和枕动脉分支， 结扎颞浅动脉， 或直接结扎颈外动脉以减少术中出血[条件许可建议行数字减影血管造影(DSA)选择性血管栓塞]， 结扎后均可见血管瘤体明显萎缩；于耳廓上方病变组织外缘正常皮肤(肉眼观)处切口， 边切开边结扎供血血管， 于颞肌筋膜浅面向下分离至耳廓， 或沿颞肌筋膜浅面和乳突骨膜表面向前分离至耳廓， 再沿耳廓软骨膜表面分离， 保留耳廓软骨及软骨膜， 直至分离整个病变及病变周围约1 cm， 将翻起的位于皮下的病变组织全部切除， 只保留薄层皮肤；再将皮肤适当修剪大小后复位覆盖耳廓软骨及其余创面， 皮缘对位缝合。术后放置负压引流3 d， 酒精棉纱压迫并轻加压包扎， 术后予预防感染、止血治疗， 术后1周拆线。
2 结果
病理显示 6例为海绵状血管瘤， 1例蔓状血管瘤。2例术后切口处皮肤对合欠佳， 边缘少部分复位皮肤缺血坏死， 换药处理后瘢痕修复愈合；通过随访， 5例一次手术恢复良好， 未见复发， 外观形态良好， 2例术后9个月～1年时发现局部病变复发， 再次予剥脱术切除病变， 并局部注射博来霉素治疗， 后续随访病变无复发， 耳廓复位皮肤由厚变薄， 外观形态良好， 4例耳轮呈平板状无卷曲形态， 肤色均基本正常。
3 讨论
按照组织学结构和临床表现， 血管瘤可分为：毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤。海绵状血管瘤和蔓状血管瘤属非真性血管瘤， 临床上并不少见， 根据其特征性的表现， 诊断较容易。血管瘤常常随着时间逐渐增大， 不能自行消退， 虽属良性病变， 但其瘤体破溃易致大出血等严重并发症[1]， 瘤体增大致耳廓畸形影响外观， 故需要予积极干预。
目前治疗方法主要有观察等待、冷冻治疗、激光、药物治疗、手术治疗等[2]， 药物治疗包括口服非选择性β肾上腺素受体阻滞剂， 如普萘洛尔；激素或平阳霉素瘤内注射[3]， 主要适用于较局限小范围的血管瘤；局部注射硬化剂治疗， 但易致局部破溃感染。手术治疗包括责任血管结扎或DSA栓塞治疗， 瘤体直接切除治疗。血管结扎、栓塞治疗后侧支循环可以很快建立， 易复发；总体来说， 瘤体手术切除或者切除病变后的综合治疗仍是目前主要选择， 手术治疗适用于各种类型的血管瘤， 尤其是对于较大范围的蔓状血管瘤和海绵状血管瘤， 手术切除是最佳的选择[4， 5]。对于较大范围的耳廓血管瘤， 传统方式可能是全或部分耳廓切除， 术后耳廓缺损或缺如， 大部分患者难以接受而耽误治疗， 以致本组内病例发病时程均较长。
本组7例耳廓血管瘤均采用保留耳廓软骨及软骨膜的剥脱法手术切除[6]， 取得了良好的效果， 总结治疗经过， 有如下几点体会：①术中应全部剥离切除皮肤下的病变组织， 尽量去除与皮肤紧密相连的血管窦腔；②设计切口及修剪溃烂、多余皮肤时应考虑远端血供情况：剥脱后皮瓣应保证其有足够宽的蒂部， 修剪溃烂及多余皮肤时， 尽量避免皮瓣中间狭小[7]；本例经修剪溃烂皮肤后， 远端皮肤供血较差， 导致耳轮处小部分皮肤缺血坏死；③分离耳廓部分时， 应保留软骨膜；④缝合时组织要对位良好；⑤结扎或介入栓塞责任血管， 可以作为术前辅助治疗， 以便安全顺利完整切除病变， 缩短手术时间， 减少术中出血量[8-10]。
耳廓血管瘤手术尚无统一术式， 应根据瘤体生长的不同阶段、患者自身身体条件等灵活选择， 建议耳廓较大范围的血管瘤无大范围皮肤糜烂、出血， 无耳廓软骨感染坏死者， 应选择剥脱术切除病变， 该手术范围可及整个病变区域， 能保留表面正常皮肤、耳廓软骨支架情况下， 彻底剥离切除病变组织， 最大限度保留耳廓外观形态， 避免耳廓缺损畸形或二次重建手术， 术后肤色接近周边正常皮肤；术前结扎或栓塞责任血管或颈外动脉， 可有效减少术中出血。
4 附病例报告
患者男， 40岁， 因“左耳渐行性肿大6年余”就诊， 病程中多次就诊， 未行治疗， 无糜烂出血， 随着年龄增长耳廓紫红色隆起愈加明显， 范围逐渐扩大至耳廓上、后方头皮， 曾到多家医院就诊， 均建议全耳廓切除而未接受治疗。查体：左耳廓增大， 中上2/3呈紫红色结节状隆起， 质地软， 病变波及耳廓周围组织， 耳轮脚前隆起， 可触及与脉博一致的搏动， 按压颞浅动脉搏动可减弱， 局部皮肤温度增高， 小部分皮肤可见溃烂结痂、无出血；外耳道及鼓膜未见异常。一般情况良好， 既往无特殊病史。考虑诊断左耳廓血管瘤。入院后检查无贫血、低蛋白血症等， 凝血功能无异常， 缺DSA检查、治疗。
参考文献
[1]郑春泉， 王正敏.耳廓血管瘤致失血性休克三例.上海医学， 2000， 23(6)：353.
[2]中華口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组.口腔颌面部血管瘤治疗指南.中国口腔颌面外科杂志， 2011， 9(1)：61-67.
[3]奚玲， 王槐富， 徐仲明.平阳霉素局部注射治疗耳鼻咽喉科血管瘤.四川医学， 2004， 25(8)：483.
[4]赵辉， 于飞， 王嘉陵.耳廓蔓状血管瘤治疗20年之体会.中华耳科学杂志， 2009， 7(1)：8-11.
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[6]王嘉陵， 黄德亮， 杨伟炎. 剥脱术治疗耳廓血管瘤. 中华耳鼻咽喉科杂志， 1998， 33(5)： 288-290.
[7]李军政， 田文栋， 陈伟南， 等.介入栓塞术在耳廓巨大血管瘤手术中的临床价值.分子影像学， 2014， 37(3)：148-149.
[8]覃纲， 黎万荣， 赖丹， 等. 耳廓蔓状血管瘤并发毛细血管瘤1例. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2004， 18(4)：244.
[9]陈深， 李思敏， 陈伯红， 等. 外耳廓婴幼儿血管瘤的临床分型和治疗探讨. 中国医疗美容， 2016， 6(9)：5-7.
[10]马骁， 柳春明， 梁立民， 等. 耳廓血管瘤13例疗效分析. 口腔颌面外科杂志， 2004， 14(1)：47-48.
[收稿日期：2017-03-03], http://www.100md.com(余坤飞 袁佛良 王以平 张松)