糖尿病足下肢动脉CTA表现及重建方式的准确性评估(2)
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2.1 各种重建方式的准确性及与DSA对比 25例同时进行了DSA检查的患者中,CTA各种重建方式显示病变的能力与DSA无显著性差异(χ2=20.025,P=0.067)。虽然如此,但与DSA测量值最接近的是横轴位图像(中度以上狭窄准确率为97.43%,341/350)。各种三维重建方式对轻度狭窄均不敏感,而VRT及厚层VIP方式发现闭塞动脉的例数多于其他方式。薄层块MIP能显示更多的细小血管分支。
2.2 CTA对侧支循环的显示 侧支循环以横轴位图像观察更为细致(图a),但不直观,结合厚或薄层MIP则更为准确、直观;厚层MIP及VRT能够显示粗大代偿分支,但对细小分支显示欠佳。45例中,23例(59支,占所有闭塞动脉的84.29%)动脉血管闭塞后有明显的侧支循环建立,侧支循环表现为闭塞节段血管周围(以上端为主)不规则血管网。代偿血管多数来自闭塞动脉上端的血管分支(图b),或来自同节段的伴行动脉。11例动脉血管闭塞后无明显的侧支循环建立患者中,5例闭塞位于股动脉膝关节上方约5~15 cm节段,2例位于腘动脉,2例位于胫前动脉,2例位于胫后动脉。
图a 横轴位图像观察闭塞血管(黑箭)及粗大代偿分支(白箭)更为细致
图b VRT显示左侧股动脉自股深动脉发出后闭塞,股深动脉分支代偿性粗大,至腘动脉处形成吻合网
3 讨论
多层螺旋CT的普及,极大提高了下肢动脉病变的检查能力。其空间分辨率大大提高,图像质量明显改善,可以追踪对比剂峰值以完成扫描,并能显示细小血管,结合多种计算机图像处理技术,在显示动脉腔内外病变方面优于DSA。
本组病例成功率高(100%),显示细小血管较为成功,可能与以下因素有关:使用对比剂跟踪技术准确探测对比剂峰值到达时间;使用高浓度的对比剂且注射速度较快;做好充分准备,争取固定下肢。下肢动脉阻塞性病变好发于分叉起始部位,血管壁呈广泛不规则狭窄或节段性闭塞。本组病例发现病变较多且严重狭窄或闭塞率较高,可能与入组患者均为糖尿病晚期有关。本组CTA对中度以上狭窄的准确率为97.43%,与国内仲海[4]等人的研究一致。中度以下者,可能因分辨力低于DSA而准确性稍差。但CTA能够任意角度观察病变血管的腔内外情况,且能分析较大血管病变的原因,优势非常明显。
CTA不同重建方式均有其优势。VR及MIP是目前最常用的观察血管整体的技术,MIP还可显示管壁的微小钙化,为血管造影前及手术治疗前提供良好路图,根据所采用的层块厚度的不同,可精确显示动脉的全貌及动脉细小分支;MPR可提供任意方向的重建图像,对血管定位及复杂走行血管显示较好,但必须使用很薄的层厚才能观察血管;原始横轴图像是重建的基础,信息最为丰富、准确,但图像数量巨大且不直观。本研究发现,上述各种重建方式均与DSA无明显差别。说明均足以用于准确评估下肢动脉病变。杨明[5]等发现,MIP较VR能显示更多的小血管分支,差别有显著意义。本研究未能显示该差别,可能与扫描条件及入组病例较少有关。通过对病变狭窄程度的测量发现,与DSA测量值最接近的是横轴位图像,各种三维重建方式对轻度狭窄均不敏感,而VRT及MIP方式发现闭塞动脉的例数多于其他方式。这也证实了VRT及厚层MIP方式对小血管及细弱血流(重度狭窄)显示能力略差的特点;薄层块MIP对细小血流信息非常敏感,使用也极为方便,更适合用于观察细小血管;原始横轴图像分析血管耗时且不直观,仅能在三维重建不能准确判断时使用。
CTA能精确显示侧支循环建立情况,特别是MIP,既能显示病变血管的全貌,又能显示细小血管的走行分布。本研究对闭塞血管的代偿分支发现率较高(84.29%)。股动脉在股深动脉以下水平闭塞时,股深动脉及其分支明显增粗,且可见下端多发吻合动脉网;腘动脉闭塞时,膝上、膝下内外侧动脉增粗扩上下形成丰富的动脉网;胫前动脉闭塞时,腓动脉穿支明显增粗,向相应分布区代偿供血;胫后动脉和腓动脉闭塞时,相应周围肌群内细小动脉可增粗,形成不规则网状影[6]。动脉闭塞后无明显的侧支循环建立患者中,多数闭塞位于股动脉膝关节上方动脉分支稀少部位,可能与该部位侧支血管形成困难有关,发生于小腿的动脉分支有时难以发现侧支血管,可能与闭塞动脉本身较为细小,而代偿动脉更为细小而难以发现有关。
参考文献
[1] Lawrence JA,Kim D,Kent KC,et al.Lower extremity spiral CT angiography versus catheter angiography.Radiology,1995,194(3):903908.
[2] Rieker O,Düber C,Schmiedt W,et al.Prospective comparison of CT angiography of the legs with intraarterial digital subtraction angiography ......
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