重症急性胰腺炎86例治疗体会(1)
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【摘要】 目的 总结重症急性胰腺炎临床治疗经验。方法 回顾我院4年收治的86例SAP患者的治疗过程及结果。结果 本组86例,内科综合治疗治愈70例,手术治愈8例,死亡8例,包括2例术后死亡。结论 SAP治疗以非手术治疗为主,必要时采取手术治疗的综合治疗。
【关键词】
重症胰腺炎;手术治疗;内科综合治疗
【Abstract】 Objective Summarize the clinical experience of SAP(severe acute pancreatitis)treatment.Methods Review 86 SAP cases treated in our hospital in past 4 years.Results In all 86 cases,70 patients were cured by medical,8 patients were cured by surgery,and 8 patients were dead,including one after operation.Conclusion For SAP treatment,nonoperative method is the first choice,and operative method can be used in sometime.
【Key words】
Acute severe pancreatitis;Surgical treatment;Internal medicine treatment
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.113
作者单位:252600泰山医学院附属山东省聊城市第二人民医院消化内科
重症急性胰腺炎(SAP)是严重急腹症之一,其发病急骤、病情变化迅速、死亡率高达14%~30%[1]。我们采用个体化、阶段化的治疗原则,针对不同的患者采用非手术或手术治疗的方法取得了较好的效果,本文总结我院从2004年8月至2008年7月收治的SAP患者,对其临床资料分析回顾如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组86例,男48例、女38例,所有病例根据病史、临床症状、实验室检查等确诊,均符合《内科学》(第7版)重症胰腺炎诊治标准[2]。年龄22~78岁,平均45岁。
1.2 临床表现及辅助检查 胆源性48例、饮酒或进食诱发24例、无明显诱因14例。腹痛76例、伴呕吐24例、腹胀72例、黄疸40例、腹水60例、发烧78例。发病到就诊时间2~52 h。
86例患者血常规;WBC(32.2~15.0)×109/L、N 38%~96%,40例总胆红素升高:30.5~240 μmol/L,直胆红素18.9~190 μmol/L。72例血钙<1.87 mmol/L,60例血糖>11.1 mmol/L,ALT>40 U/L 56例,血清及尿淀粉酶均>500苏氏单位。60例伴腹水患者,腹水淀粉酶均>1500苏氏单位。经超声或CT检查均提示胰腺增大,边界不清,回声不均,内有低密度灶,示腹水60例。
1.3 治疗方法
1.3.1 一般治疗 禁食水,胃肠减压,导尿,监护。
1.3.2 全身支持治疗 维持水、电解质、酸碱平衡。营养支持,纠正贫血及低蛋白。
1.3.3 质子泵抑制剂的使用 所有患者均给予洛塞克40 mg,2次/d静脉滴注,用1周。
1.3.4 抑制胰腺分泌 所有患者均给予奥曲肽0.2 mg,1次/8 h静脉维持滴注,疗程1周。
1.3.5 静脉应用抗生素 早期选用易通过血胰屏障的广谱抗生素,加用对厌氧菌有效的甲硝唑。入院时我们分别用喹诺酮类或头孢三代联合甲硝唑。细菌培养结果出来后按药敏更换抗生素。
1.3.6 腹腔灌洗 我们对2例腹水严重、腹胀明显的患者在局麻下于左上腹及右下腹小切口置管行腹腔灌洗术,灌洗液中加入庆大霉素,直至灌洗液由红色转清为止。
1.3.7 血液净化技术 我们对20例全身炎症反应严重或合并肾衰的患者采用持续性血液滤过治疗。
1.3.8 重要脏器功能监测及对症治疗 心电监护、监测肝肾及凝血功能并对症处置。8例并发ARDS者应用呼吸机治疗及激素治疗。
1.3.9 手术治疗 4例胆总管末端结石急诊行取石引流手术,4例患者经非手术治疗后形成胰腺假性囊肿二期行内引流术。2例患者因无法控制腹腔感染急诊行清创引流冲洗术。
2 结果
非手术治疗治愈70例,包括4例腹水严重者行腹腔灌洗后治愈。手术治愈8例,死亡8例,6例死于多器官功能衰竭(MOF)其中包括2例术后患者,2例因家属放弃治疗自动出院后死亡。住院21~57 d,平均36 d。并发症:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)8例,胰腺假性囊肿4例,消化道出血10例,急性肾衰6例,肝功能异常56例,多脏器功能障碍综合征(MODS)20例。
3 讨论
近年,临床观察和实验研究发现SAP病情不断加重、难以控制与全身炎症反应综合征有关,导致患者死亡的主要原因往往不是胰腺炎本身,而是由此产生的并发症和全身多器官和系统的功能不全。其主要病理变化是胰液对胰腺及其周围器官组织发生自体消化,产生大量渗液,导致的血容量型循环障碍,引发休克,加以毒性物质大量吸收,相继出现多脏器功能障碍,导致死亡。
3.1 手术适应证及手术时机的选择 目前,SAP的治疗逐渐达成共识:既以非手术治疗为主,必要时手术治疗的综合治疗。我们遵循的手术指征是:①2~3周后坏死组织继发感染,胰腺或胰周脓肿形成,积极抗炎治疗脓肿不见局限;②胰腺假性囊肿形成,经积极治疗不见缩小,并有破溃趋势;③局部并发症形成,如胆瘘、胃瘘、肠瘘、大出血等;④胰腺坏死广泛,虽未形成脓肿,但感染难以控制,并出现重要脏器功能损害,要根据全身情况慎重选择手术;⑤有结石嵌顿在壶腹部,窥镜取石失败或不具备取石条件,或有胆道内压升高,或并发有化脓性胆管炎,经积极治疗胰腺炎不见好转 ......
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