输尿管镜在泌尿系统结核诊治中的临床应用
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【摘要】 目的 探讨应用输尿管镜在泌尿系统结核的诊断及治疗中应用,分析诊断及治疗效果,并总结分析。结果 10例在输尿管镜下取组织活检,其中8例证实为输尿管结核,2例为输尿管黏膜慢性炎症。后经手术标本病检均证实为输尿管结核。结论 输尿管镜在泌尿系统结核的的诊断中阳性率高,不仅可做为诊断手段,同时也可起一定的治疗作用,应用起来也很方便,是一种安全有效的诊疗方法。
【关键词】
输尿管镜;泌尿系统结核;临床应用
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.82
作者单位:434000荆州市中医院泌尿外科
近年来结核病发病率有所上升,特别是国内外报道临床泌尿系统结核发病率也呈上升趋势,但由于泌尿系统结核临床表现多不典型,医患双方认识的不足,诊断不及时和治疗不规范,因而在医院检出的肾,膀胱结核以晚期较多。我们研究应用输尿管镜对12例晚期泌尿系统结核患者进行诊断和治疗进行回顾性分析,旨在提高泌尿系统结核的诊断水平。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年1月至2009年3月收治12例泌尿系统结核患者,其中男性8例,女性4例,年龄25~65岁,平均43岁。病程6个月~15年,平均3年。其中右肾结核4例、左肾结核8例。肾结核合并输尿管结核6例、膀胱结核6例(其中膀胱挛缩1例、附睾结核1例、并发肾结石2例、伴肾功能不全1例)。临床表现:单纯一侧腰部疼痛不适者3例,单纯尿频、尿痛等尿路刺激症状者4例,一侧腰部疼痛不适伴有尿频、尿痛者3例,尿频、尿痛伴有间歇肉眼血尿者2例。
12例患者均行尿常规及尿抗酸杆菌检查。其中10例患者的尿常规检查提示有不同程度的红细胞、白细胞以及脓细胞,4例患者的尿抗酸杆菌阳性。12例患者均行胸片检查,3例患者的胸片提示陈旧性肺结核,其余患者的胸片检查未见明显异常。
12例患者均行B超、CT及腹部X线腹部平片(KUB)联合静脉尿路造影(IVU)检查。B超以及CT均提示患侧肾脏有不同程度的积水,5例肾盂壁欠光滑,输尿管壁增厚,2例患侧肾结石,5例发现患侧肾皮质区多发无回声灶,内光点不均,考虑结核。KUB联合IVU提示12例患侧肾脏均不显影,对侧肾积水5例(其中1例为重度积水),膀胱挛缩1例。9例行逆行肾盂造影(RGP)检查,提示患肾多数呈空洞性破坏阴影,虫蛀样边缘,输尿管僵直、管腔狭窄扩张相继出现呈串珠状等改变。12例患者均行患侧输管镜检术,取输尿管组织标本及膀胱组织标本,并留取肾盂尿样送检。
1.2 方法 连续硬膜外麻醉成功后,置入STROZ F8输尿管镜,观察膀胱及输尿管开口,5例患者患侧膀胱内黏膜充血水肿明显,5例仅患侧输尿管开口处水肿,充血,2例无明显变化,2例在输尿管口约1~2 cm处完全梗阻不能通过,其他10例可进入输尿管,可见2~8 cm长的输尿管黏膜管腔变狭窄,白色或者黄色絮壮物附着于管壁,黏膜充血明显,在输尿管镜下取组织活检2~3处,阳性8例,2例为输尿管黏膜慢性炎性反应。并上行至肾盂取肾盂尿样送检。10例留置双J管引流,2例置管失败。其中2例肾功能不全者先行右肾造瘘术,术后1月肾功能恢复正常后行左侧无功能肾切除术。术前2周及术后给予正规抗结核治案:2HRZE(S)/4HR异烟肼(H)联合利福平(R)联合吡嗪酰胺(Z)联合乙胺丁醇(E)半年以上,并每月随诊复查肝肾功能等,每3个月复查时增加B超和尿常规检查。均未见结核复发或者加重。
2 结果
手术后病理诊断均为肾结核,其中合并输尿管结核6例、输尿管慢性炎性改变2例。12例患者手术后恢复良好,顺利出院。手术后随访:有4例患者在外地居住失访,其余8例患者每1个月复查1次肝功能和肾功能,每3个月复查时增加B超和尿常规检查,均未见结核复发。1例患者抗结核治疗3月后出现四肢末端麻木,进行营养神经治疗,到期停抗结核药物后好转。
3 讨论
泌尿系统结核包括肾,输尿管,膀胱结核,而是主要由一个肾脏受结核病变破坏为开始,逐步影响到其他组织,器官。随着肾功能的降低或丧失,即所谓的自家肾切除或自截肾。输尿管结核决大多数继发于肾结核(83.1%),原发性输尿管结核罕见,有时侯肾积水是患者的惟一异常表现。[1]近年来肾结核的临床症状多不典型,由于症状不典型,初诊常难以确诊,而延误诊治极易导致晚期无功能肾等严重后果。
目前肾结核术前病理学诊断主要依靠组织活检。输尿管镜检加膀胱镜黏膜活检是诊断泌尿系结核的一种安全、快捷、有效的方法。我们应用输尿管镜除取膀胱黏膜组织和输尿管黏膜组织活检时,还可经输尿管口插入输尿管导管至肾盂,收集肾盂尿进行尿常规、细菌培养及结核菌检查。本次研究有12例行膀胱镜检查,5例可见膀胱黏膜充血、水肿、溃疡及散在粟粒状结节,输尿管黏膜活检8例为结核性炎。而且12例行膀胱镜检查者无一例出现严重并发症。
当前肾结核的诊断主要应根据患者的临床表现、影像学检查、实验室检查、膀胱镜,输尿管镜检加膀胱黏膜活检等多种方法综合分析。但最终确诊则必需依靠有病理组织检查和尿抗酸杆菌检查。而尿抗酸杆菌检查往往因为阳性率过低而导致误诊,本次研究中仅有4例患者尿液中找到抗酸杆菌,其阳性率为33%,与文献报道(14%~42%)接近。检出率低可能与“肾自截”、抗酸杆菌间断性排出的特性以及正在服用抗结核药物有关,故尿结核菌的检查应连续3次,最好5次。[2]即使是5次其结果也往往并不能做为最终参考依据。而在输尿管镜下组织取活检,阳性率达80%左右,远高于尿检结果,并可在取标本同期发现病变输尿管的范围和程度,为后期治疗方案的选则提供了重要的参考依据。
准备输尿管镜手术之前需正规抗结核治疗2周以上,同时需检查肝功能、肾功能均良好时方可施行手术治疗。行输尿管镜检的必要性在于:① 肾结核晚期往往合并输尿管病变,形成输尿管狭窄,梗阻,重度肾积水,膀胱挛缩等改变。肾坏死组织比较难以排出体外。在肾盂内堆积,造成感染经久部愈,反复发作。经过输尿管检查后可将变细或者狭窄,梗阻的输尿管扩张开,并置入双J管内引流,从而使结核菌及坏死组织得到充分的引流而控制中毒症状;②输尿管梗阻或狭窄的部位多位于输尿管中下段,[3]更有甚者出现输尿管部分或全程闭塞,从而加重肾功能的损伤;③经输尿管镜检查时可以同期行膀胱及输尿管的组织活检。并通过输尿管导管留取肾盂尿样作培养及细菌学检查,术后放置双J管做内引流。当早期肾结核和早期局限于肾盏的移行细胞癌,尤其是当尿细菌学和细胞学检查均未能提示确定性结果时,鉴别诊断十分困难。逆行插管留取肾盂尿送检可以提高阳性检出率,如能施行软性输尿管镜则更容易获得早期确诊。[4]术后用进行药物治疗。避免患者因要进行不同的操作而进行多次手术,减少了痛苦。本次研究中经行逆行肾盂造影(RGP)检查发现有9例患侧输尿管增粗、僵直,呈结节状,考虑患侧输尿管发生病变,其输尿管镜检也确切证明了术前的诊断。所以,输尿管镜检和术前的CT,B超,KUB联合IVU,RGP及尿培养等检查可以互相补充,而让我们对泌尿系统结核的正确诊断及治疗提供了确切的依据 ......
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