心脏直视术后拔气管导管心血管不良反应的临床观察及处理(2)
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3.3 预防措施和处理方法
3.3.1 做好心理辅导,解除焦虑、紧张情绪 通过心理疏导,降低患者术后止痛药的需求及使用,必要时适当使用抗焦虑药,以减轻疼痛的发生。
3.3.2 正确使用镇痛药,控制疼痛,稳定血流动力学 术后疼痛不仅给患者造成痛苦,还可影响其康复。临床证明,心外科所有患者均不可避免运动和咳嗽痛,且疼痛的强度更强,时间更持久。拔管时有81%患者有疼痛,其中9.5%有严重疼痛。因此镇痛是预防拔管不良反应的重要问题之一。于文刚等研究证明[2],PCA不仅可以明显减轻疼痛,而且可稳定血流动力学,维持心功能,不失为一种可常规应用的好方法。我们经过实践证明,手术结束前30 min开始,直至术后48 h,静脉使用自控镇痛泵治疗,能有效控制伤害性刺激的浸入,阻断生理疼痛转为病理性疼痛,抑制交感—肾上腺髓质系统的过度兴奋,防止血压升高心率失常心肌缺血的发生,对维持全麻术后气管拔管期间血流动力学的稳定具有重要意义。另外,小剂量的芬太必可有效地减弱拔管的心血管反应,使用安全方便,镇痛效果确切。
3.3.3 高血压患者拔管时对心血管方面的不良反应日益引起人们的重视。余树春等研究发现[7],酚妥拉明和利多卡因联合应用可发挥各自的作用特点,有效预防高血压患者拔管引起的不良反应。对肺高压者,可选用选择性作用肺A且对心肌抑制的药。也有人在拔管前经鼻滴入0.02%Ni有效预防拔管时的不良反应。
3.3.4 改进拔管的方法 全麻术后通常采用的传统拔管法易造成分泌物堵塞或和舌后坠引起呼吸道梗阻。因此,叶青山等采用持续气道正压通气法为非心脏手术患者拔管[8],因为持续气道正压通气拔管后肺脏仍处于正压扩张状态,通过肺的赫氏反应,患者拔管后的第一个动作是呼气动作,利于舌的活动,且由于拔管过程中的正压气体沿气管壁与气管导管之间的间隙快速冲入口腔,将残留于上述间隙及口腔内的残留分泌物一并吹离气管及咽部,拔管后给麻醉者提供充分的时间进行残留分泌物吸引,患者也有充分的余地调整舌的活动,不易发生呼吸道的堵塞。临床结果也表明,此法能降低拔管后发生气道不畅,SpO2下降和吸O2的发生率。心脏术后患者因血中儿茶酚胺类水平较高,肺动脉处于高应激状态,对缺氧和吸痰的刺激敏感性高。因此,笔者认为此方法对心脏术后患者也可试行,但有待于进一步临床验证。
参考文献
[1] 冯靖,王永武,蔡建志,孙益峰.小剂量米力农对重症辨膜病患影响.铁道医疗,2001,29(1):14.
[2] 于文刚,孙晓燕,尹燕伟.青岛大学医学院学报,2001,37(2):143 144.
[3] 方才,杨氨.心脏手术后选择性早期拔管临床经验.中华麻醉学杂志,1997,17:174.
[4] 汪祖巾,阴泽民,张文颉,等.快通道心脏麻醉与术后早期拔管及术中知晓.山西医药杂志,2003.32(3):197 198.
[5] 穆玉英,杨小东.自控镇痛对全麻术后拔管期心血管反应的影响.陕西医学杂志,2003,32(8):680 ......
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