连续血液滤过对急性重症胰腺炎的疗效观察(2)
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CVVH开始后72 h5.9±1.24.42±0.63122.6±99.320.3±5.816.8±9.8
3 讨论
SAP是一种并发症发生率及死亡率极高的重症疾病,常常导致休克、消化道出血、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等多器官功能衰竭,近年研究发现SAP患者体内肿瘤坏死因子(TNF α)、白细胞介素 8(IL 8)和白细胞介素 6(IL 6)的浓度明显高于AP,TNF α,IL 6,IL 8可诱导机体产生过度的炎症反应[4],继而导致MODS,其中TNF α是启动炎症反应的促动因子。因此在全身炎症启动阶段针对过度释放的促炎性细胞因子来治疗,可阻断SAP病情的加重,本组病例治疗后较治疗前,TNF α、IL 8有明显减少,尤以治疗后24 h为显著,有统计学意义。在症状发生和出现远处器官功能损害之间有一个治疗时间窗,此时清除细胞因子对SAP治疗更有效[5],因此,CVVH治疗SAP在时机选择上十分重要,专家认为,主要适用于发病72 h内,无手术指征的患者[6]。在稳定内环境方面,有以下几个方面:①液体平衡:CVVH清除体内过多的液体,促进组织水肿消退;同时,将更有效地维持患者有效循环血量在理想范围;②电解质、酸碱平衡:CVVH可以及时补充患者所缺少的离子,维持其浓度在正常范围,使用碳酸氢根置换液可调节患者酸碱平衡;③营养支持治疗:CVVH可以排出因胃肠外营养而输入体内过多的水分,保证营养支持得以顺利进行;在患者出现高血糖时,可以在置换液内加用胰岛素,维持血糖在满意水平;④控制高分解代谢:CBP可以通过清除炎症介质、降低患者体温,胃肠外营养的实施提供患者所需的营养物质,使患者的高分解代谢得以控制;⑤清除代谢产物更彻底:因为CVVH治疗时间较长,在清除血液中的代谢产物时,组织细胞内的代谢产物不断从组织细胞内进入血液中,再从血液中清除,因此,清除代谢产物更彻底。本组病例CVVH治疗后血K+、Cr较治疗前有明显改善,有统计学意义。在临床症状改善上,通过消除肺间质水肿,改善微循环和实质细胞摄氧力,从而改善了组织的氧利用; 同时通过吸附柱清除血中内毒素;改善脓毒症相关的免疫麻痹作用[7]。本组病例CVVH治疗后APACHEII评分显著降低,有统计学意义。
从表1可以看出:血液滤过后患者体内的细胞因子得到了很好的清除,血钾、血肌酐回复正常,也观察到水电解质紊乱及酸碱平衡得到了纠正,其血流动力学稳定,因此连续血液滤过治疗对急性重症胰腺炎有较好的治疗作用。本组病例均为持续72 h血液滤过,但查阅资料发现血滤在开始后4~6 h内对TNF,IL 6,IL 8的消除最为显著[8],结合本组病例,血滤时间为24 h即可明显改善患者的各项指标及临床症状,鉴于经济原因,建议血滤时间为24 h,经济条件允许或病重患者可延长血滤时间。
参考文献
[1] Karne S,Gorelick FS.Etiopathogenesis of acute pancreatitis.Surg Clin North Am,1999,79:699 710.
[2] 林洪远,盛志勇.全身炎症反应和MODS认识的变化及现状.中国危重病急救医学,2001,13(11):643 646.
[3] 林瑶光,覃绵耀,陈远能,等.重症急性胰腺炎血清IL 6,IL 8和T细胞亚群的变化及临床意义.医师进修杂志,2001,24(11):26 28.
[4] MCKAY C J,GALLAGHER G,BROOK B,et al.Increascd monocyte cytokine production association with systemic complicanbion in pancreatitis ......
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