年轻子宫内膜癌患者术中卵巢去留问题探讨(2)
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1.1.3 合并症情况 合并糖尿病者19例(10.1%),高血压60例(31.7%),肥胖(BMI≥25%[1])71例(37.6%),子宫肌瘤53例(28.0%),子宫内膜异位症26例(13.8%),原发不孕18例(9.5%),子宫内膜息肉7例(3.7%),其他生殖道肿瘤10例(5.3%)。另有2例患者既往有肿瘤病史,1例为乳腺癌术后40年,1例为直肠癌术后7年。
1.1.4 手术病理分期、术后病理类型及组织学分级情况 189例患者均接受手术治疗,术后标本送病理进一步确诊并按2000年FIGO的手术病理分期标准再次进行分期;病理类型按照WHO/ISGP的分类标准进行分类,其中腺癌伴透明细胞癌1例,腺癌伴浆液性乳头状癌1例,统计分析时将分别列入透明细胞癌、浆液性乳头状癌中。组织学分级采用FIGO 1988年提出的内膜样癌组织3级分类法。见表2。
表2
各分期的病理类型、组织学分级情况(例)
手术病理分期总数(%)
术后病理类型组织学分级
内膜样癌腺鳞癌非内膜样癌G1G2G3
Ⅰ期120(63.5)11037356916
Ⅱ期23(12.2)18236134
Ⅲ期38(20.1)33323278
Ⅳ期8(4.2)710044
总数189(100.0)1689124411332
1.1.5 淋巴转移情况 淋巴转移27例(14.3%),其中髂总淋巴结转移3例,髂外淋巴结转移6例,髂内淋巴结转移6例,闭孔区淋巴结转移9例,骶前淋巴结转移2例,腹主动脉旁淋巴结转移2例,肠系膜淋巴结转移2例,腹股沟淋巴结转移3例,大网膜转移3例,下腔静脉表面及左锁骨上淋巴结转移1例。淋巴脉管浸润患者13例(6.9%)。
1.1.6 附件转移情况 附件转移患者共33例(17.5%),年龄≤45岁者11例(27.5%),>45岁者22例(14.8%),差异无统计学意义(P>0.05)。
1.1.6 治疗情况 189例患者均接受手术治疗。腹式手术183人,阴式手术6例,腹腔镜手术1例,根据分期不同,采取广泛子宫切除术;广泛子宫+盆腔淋巴结切除术;次广泛子宫切除术,次广泛子宫+盆腔淋巴切除术;筋膜外全子宫+双附件切除术和/或盆腔淋巴结活检。术后173例患者进行了辅助治疗,其中辅助化疗73例,化疗方案为CAP、CP或TP,辅助激素治疗143例,辅助放疗22例。
1.2 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包处理,对于分类资料采用卡方或精确概率法(当超过20%格子的理论频数小于5时选用)进行检验;对于连续资料采用t检验;对于因变量为两分类的资料,寻找影响因素,采用logistic回归分析。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后病理类型、组织学分级、肌层浸润深度、淋巴转移与附件转移的关系 见表3,术后病理类型中内膜样腺癌、腺鳞癌、非内膜样腺癌的附件转移发生率分别是17.3%、22.2%、16.7%,三者比较无统计学差异(P>0.05);组织学分级G1、G2、G3的附件转移发生率分别是0%、19.5%、34.4%,三者比较有显著的统计学差异(P<0.01),提示组织低分化(G3)为附件转移的高危因素;无肌层浸润、浅肌层浸润、深肌层浸润的附件转移发生率分别为6.3%、10.4%、39.6%,三者比较有显著的统计学差异(P<0.01),提示深肌层浸润为附件转移的高危因素;有淋巴转移者与无淋巴转移者的附件转移发生率为63.0%、9.9%,两者比较有显著的统计学差异(P<0.01),提示淋巴转移也为附件转移的高危因素。
表1
各相关因素引起的附件转移率的比较
项目总数(例)
附件转移
+(%) (%)
P值
术后病理类型内膜样腺癌16829(17.3%)139(82.7%)P=0.896*
腺鳞癌92(22.2%)7(77.8%)
非内膜样癌122(16.7%)10(83.3%)
组织学分级G1440(.0%)44(100.0%)P<0.001#
G211322(19.5%)91(80.5%)
G33211(34.4%)21(65.5%)肌层浸润深度无161(6.3%)15(93.7%)P<0.001#
浅12513(10.4%)112(89.6%)
深4819(39.6%)29(60.4%)
淋巴转移有2717(63.0%)10(37.0%)P<0.001#
无16216(9.9%)146(90.1%)
注:*P>0.05,差异无统计学意义;#P<0.01,差异有显著的统计学意义
2.2 影响附件转移的多因素分析 将单因素分析有意义的变量用logistic回归分析进行多因素分析,结果只有各组织学分级以及淋巴转移与否引起附件转移的差异有统计学意义(P<0.01),提示组织学低分化及淋巴转移为附件转移的独立高危因素。
3 讨论
子宫内膜癌是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一,年轻子宫内膜癌发病率近年呈现上升趋势。Evans等[2]将≤45岁的子宫内膜癌称之为年轻子宫内膜癌,并于1998年报道≤45岁的子宫内膜癌患者约占14%。本组资料数据显示,平均发病年龄(51.8±9.9)岁,低于文献报道的高发年龄,≤45岁患者比例约为21.2%,其中≤40岁患者27例,比例为14.3%,均高于文献报道。绝经后发病101例(53.4%),绝经前发病者88例(46.6%),绝经前发病者平均年龄(44.4±7.3)岁,年龄最小者28岁。绝经前发病患者比例仅稍低于绝经后发病者。以上数据均提示年轻子宫内膜癌近年比例上升,呈现年轻化趋势。
虽然大量研究表明年轻子宫内膜癌合并提示预后不良的高危因素少,预后较好,高劲松等[3]研究亦显示≤45岁内膜癌患者有高危因素的比例仅约为19%。但另一方面,国内外均有一些学者认为年轻早期子宫内膜癌患者较同期中老年患者存在较高的卵巢转移率,且部分呈隐性转移,卵巢外观正常,肉眼难以确诊。Gistich[4]报道45岁或以下子宫内膜癌患者卵巢转移率为29.4%,明显高于45岁以上患者(4.6%),认为子宫内膜癌卵巢转移可能与年龄有关,年轻患者有发生卵巢转移倾向。国内郑爱文[5]等的研究亦表明小于40岁子宫内膜癌患者卵巢转移率较同期大于40岁患者高,并且镜下转移多见,合并转移者死亡率高。但对于年轻早期子宫内膜癌患者,卵巢切除后将使得绝经期症状提前出现,严重影响生活质量。对此亦有相关研究表明,子宫内膜癌卵巢转移的发生与癌组织的组织学分级、肌层浸润、癌灶在宫腔位置有关,尤其是肌层浸润的深度的关系更为密切,而与年龄无关[6]。因此,有关年轻早期子宫内膜癌患者手术治疗是否保留卵巢这一问题一直存在争议。
有关子宫内膜癌卵巢转移的途径目前认为有2条:①癌细胞经输卵管直接蔓延或经输卵管进入腹腔种植于卵巢表面;②经子宫底部沿阔韧带上部的集合淋巴管网与卵巢集合淋巴管,在卵巢的下部吻合,逆行侵入卵巢 ......
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