心源性脑卒中诊断中血生化标志物检查的临床应用(2)
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1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 入选患者平均年龄(72+12)岁,男36例(50.7%),女35例(49.3%)。轻度神经功能缺损者(NIHSS评分<8)43例(60.6%);中度神经功能缺损者(NIHSS评分8~20)24例(33.8%);重度神经功能缺损者(NIHSS评分>20)4例(5.6%)。OCSP分类标准评估患者:28例(39.4%)为部分性大脑前动脉系统栓塞;16例(22.5%)为完全性大脑前动脉系统栓塞;16例(22.5%)为腔隙性梗死;11例(15.5%)为后循环系统栓塞。TOAST卒中亚型分类标准评估患者:26例为心源性卒中患者(36.6%),15例为动脉粥样硬化性卒中患者(21.1%),13例为腔隙性卒中患者(18.3%),17例为未定性卒中患者(23.9%)。
不同亚型卒中患者血生化标志物(BNP、DD与CRP)浓度分布分析见表1。在心源性卒中患者中BNP和DD水平二者显著性升高(P<0.01),未能发现CRP浓度变化在各亚型卒中病变中的统计学意义上的区别(P>0.05)。此外参照患者的NIHSS评分和OCSP分类标准,笔者发现在完全性大脑前动脉系统栓塞患者中BNP和DD显著性升高(P<0.01)。
表1
不同亚型卒中患者血生化标志物浓度分布
所有卒中患者n=71心源性卒中n=26动脉硬化性卒中n=15腔隙性卒中n=13未定性卒中n=17P值
BNP(pg/ml)64.7(23.2~170.3)151.9(67.2~241.3)43.7(0~110.2)35.1(0~81.5)47.8(13.4~110.6)<0.01
DD(μg/mL)0.8(0.3~1.9)1.3(0.5~2.4)0.6(0.2~1.8)0.5(0.3~1.4)0.8(0.3~1.8)<0.01
CRP(μg/ml)11.6(4.9~26.7)12.3(4.6~29.1)8.6(4.2~21.5)9.7(4.6~24.1)12.4(5.4~28.3)0.52
注:血生化标志物浓度分布以中位数(四分位数)表示
此外笔者尝试对心源性卒中预测危险因素进行风险评估,结果如下:房颤OR 14.5(CI 8.3~27.5,P<0.01);在排除房颤危险因素前提下, BNP>76 pg/ml OR 3.2(CI 1.9~5.4,P<0.01); DD>0.96 μg/ml OR 2.3(CI 1.4~4.2,P<0.01)。故此笔者推测,BNP与DD可以成为心源性卒中的独立预测因子。
3 讨论
本研究提示BNP、DD等血生化标志物可较为有效的将心源性卒中与其他亚型加以区分。BNP作为一种血管活性肽激素,具有促进钠排泄、利尿、舒张血管活性,一般可分为心源性和脑源性来源,缺血性卒中的研究中发现BNP可在卒中急性期升高,并可作为预测卒中死亡率的预测因子[7,8]。DD作为纤维蛋白降解产物,一般常作为凝血系统失衡的标志物,缺血性卒中(包含心源性卒中)的研究中同样可发现DD在急性与亚急性期具有升高表现,可作为多种新发血管疾病的检测因子。Joan等[9]学者研究发现排除了房颤、性别、年龄、各种心血管危险因素的影响后,DD与BNP可有效地作为心源性卒中的独立预测因子。
BNP等因子常规应用于临床心血管疾病诊断,如BNP应用于心功能衰竭诊断,而在卒中方面则较为少见[6,10]。Ageno等[3]学者报告使用DD 2 μg/ml为临界值筛查心源性卒中,其敏感性59.3%,特异性93.2%;Joan等[9]学者研究提示使用BNP>76 pg/ml为临界值筛查心源性卒中,其敏感性72%,特异性56%;使用DD>0.96 μg/ml为临界值筛查心源性卒中,其敏感性69%,特异性64%;综合使用BNP和DD指标(BNP>76 pg/ml与DD>0.96 μg/ml)筛查心源性卒中,其敏感性66.5%,特异性91.3%。
BNP一般主要由心肌细胞分泌,此外有研究[11]提示其存在神经源性分泌,正常情况下由于血脑屏障的缘故,神经源性BNP一般不能分泌入血,但在脑缺血状态时,血脑屏障通透性增加,导致脑组织释放的多种成份可通过异常状态的血脑屏障入血,其中就包括神经源性BNP。因此可以大胆推测神经源性BNP释放入血与脑组织缺血性病变相关(包括缺血性卒中),卒中急性期测定血BNP浓度的变化,可一定程度反映缺血脑组织合成及分泌BNP增加程度。已有研究提示BNP可在卒中急性期明显升高,且血BNP水平与脑神经失功程度存在关联性[7,8,12]。房颤患者左房是BNP的重要来源[13],此类患者血BNP水平往往较非房颤对照组明显升高。有研究进一步提示[14],房颤合并临床典型卒中患者的血BNP水平较单纯房颤者明显升高。
高水平DD可作为心源性卒中的独立预测因子。在多项的研究中发现[15],脑缺血病变中凝血纤溶系统可被异常激活,而DD正是作为常用的凝血系统活化的标志物之一。卒中后,增强的凝血系统活化可反映血栓形成,血管阻塞病变。
本研究作为单中心研究,临床病例数较少,且由于目前缺乏缺血性卒中病理的诊断金标准(尸体解剖),而现有的诊断标准(TOAST与OCSP)并非100%可靠,故存在不小的局限性,所以有待进行大样本、多中心、前瞻性研究进行进一步的研究讨论 ......
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