鼻内镜手术中保留钩突40例临床分析(2)
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表1
6月后两组疗效比较(例,%)
组别例数治愈好转无效有效率
实验组4036(50.0)2(31.6)2(18.4)95.0
对照组4029(30.0)3(32.0)8(38.0)80.0
注:治疗组有效率明显优于对照组(χ2=4.11,P<0.05)
表2
术后6个月内镜复查两组并发症比较
组别黏膜息肉样水肿
囊泡肉芽生长
炎症复发
术腔上皮化时间
实验组0108~10周
对照组34110~14周
3讨论
功能性内窥镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery,FESS)技术是20世纪鼻科领域具有划时代意义的成就,它促进耳鼻咽喉头颈外科诸多疾病的诊治水平有了飞跃发展,疗效有了明显提高,使鼻窦炎临床治愈率提高到80%~90%[2],它已成为目前治疗鼻部疾病的主要手段。目前临床上施行FESS多采用Messerklinger术式,术中切除钩突,充分暴露术野和上颌窦口,向后开放切除
前后组筛窦,扩大上颌窦自然孔,开放蝶窦,额窦,它解决了窦口闭道复合体阻塞和各个鼻窦的引流问题,但是同时也改变了鼻腔气流方向,或者说改变了鼻窦与鼻腔气流交换的生理学方式,使应该受到结构保护的鼻窦黏膜直接处在气流攻击之下,而且开放扩大的窦口使这种病理性攻击更加容易和直接,含有多种致病因素的气流可以直接进入各个鼻窦腔,增加了逆行感染、鼻窦炎复发的机会。同时,切除钩突后,术后并发症的发生机率也增加了,这是因为切除钩突顶端时,对正常的最前筛房、额隐窝有干扰,而易导致此部位的继发炎性感染及术后粘连,存在出现额隐窝闭锁、筛泡水肿可能性和前颅底、纸样板损伤的危险[3]。
FESS强调的是鼻腔鼻窦与外界的完美沟通,这种沟通也体现着一种器官与外界环境的和谐关系,揭示在鼻腔鼻窦手术中对黏膜保护的意义[5]。钩突是鼻窦防御体系中的第一道门户[4]。是筛甲降部的末端,位于泪骨、筛骨、额骨、上颌骨的交界处,在鼻腔外侧壁的最前面,形如一小叶状薄骨片,呈矢状位从前上方走向后下方,筛窦、上颌窦、额窦的开口全部隐藏于其后面。这种解剖结构是人类进化过程中形成的天然保护屏障,使这些鼻窦避免受到鼻腔气流的直接攻击。鼻窦的气体交换也不是依靠气流直接进入鼻窦冲击实现的。吸气时,气流从狭窄的前鼻孔向宽敞的后鼻孔顺畅流动,在鼻腔气流的快速流动下形成一种吸引力将鼻窦内的气流带出。呼气时,气流从宽敞的后鼻孔向狭窄的前鼻孔流动,部分气流在鼻腔中部(窦口鼻道复合体区域)形成涡流,进入窦腔。由于吸入的各种致病因子已经被呼吸上皮粘附,所以呼出的气流很少含有致病物质,因此进入鼻窦的气流相对洁净。故手术中是否保留钩突就显得十分重要。保留钩突就保留了鼻窦第一道天然屏障,保留了鼻腔的正常结构,使手术更加适应鼻腔鼻窦的气流特征,减少了鼻窦黏膜炎症的复发机会,更加符合结构重建的功能性内镜鼻窦手术理论。
本研究中,实验组40例单纯慢性鼻窦炎患者施行保留钩突的功能性鼻内窥镜手术,治愈率95.0%,对照组40例单纯慢性鼻窦炎施行经典钩突切除手术,治愈率80.0%,保留钩突的实验组比传统Messerklinger术式中切除钩突的对照组治愈率80%~90%[2]要高。且术后6个月,实验组发生并发症及炎症复发的机率比对照组明显降低,术腔上皮化时间也较对照组明显缩短。保留钩突,也就保留了鼻腔的正常结构,使手术更加适应鼻腔鼻窦的气流特征,同时降低了鼻腔黏膜损伤的程度,减少产生瘢痕和功能障碍的鼻腔黏膜的风险,缩短术腔上皮化的时间。且术后窦腔并没有因为钩突的存在而影响引流,反而由于钩突的存在阻挡了鼻腔分泌物、粉尘进入鼻窦,阻挡额窦和筛窦分泌物引流入上颌窦,减少了鼻窦炎复发的机会。
对于保留钩突的鼻内镜手术的探讨还只限于无鼻息肉、钩突无明显病变的病例,其远期疗效还需要长时间的观察。并且手术大部分过程需在30°或70°镜下操作,明显增加了手术难度,需要具有熟练内镜操作技术,对术者的要求较高,但其手术疗效明显优于保留钩突的术式,值得临床推广。
参考文献
[1]中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准 ......
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