住院患儿发生心跳呼吸骤停的死亡危险因素分析(2)
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2.2发生CRA的87例患儿CRP资料分析①TCRA-CPR:0~5 min51例,死亡22(43.1%)例;6~9 min23例,死亡11(46.1%)例;10~19 min8例,死亡7(87.5%)例;≥20 min5例,全部死亡(χ2=10.41,P=0.015);②CPR时有气管插管58例,死亡30(51.7%)例;无气管插管29例,死亡25(86.2%)例(χ2=9.89,P=0.002);③肾上腺素剂量:0剂21例,死亡6(28.6%)例;1剂34例,死亡12(28.6%)例;2剂22例,死亡18(81.8%)例;≥3剂10例,死亡9(90%)例(χ2=22.03,P=0.00);④TCPR:≤5 min10例,死亡2(20%)例;6~10 min57例,死亡24(42.1%);11~19 min8例,死亡7(87.5%);≥20 min12例,全部死亡(χ2=21.44,P=0.00)。其中TCRA-CPR≥20 min和TCPR≥20 min组死亡率为100%,发生CRA时无气管插管、肾上腺素≥3剂组死亡率最高。
2.3影响CRA患儿死亡率的独立危险因素分析,见表1以死亡与否为因变量,以对死亡率影响有统计学差异的临床及CPR因素为自变量,建立非条件Logoistic回归模型。分析表明,TCRA-CPR、TCPR为CRA患儿死亡的独立危险因素。
表1
CRA患儿死亡率危险因素Logistic回归分析
变量βSEWaldχ2P值OR(95%CI)
常数项-7.5231.8620.180.00
TCPR1.7820.7715.460.0275.989(1.334~26.888)
TCRA-CPR1.8610.9234.1050.0396.392(1.063~38.432)
3讨论
CRA是导致患者死亡的根本原因,最近研究表明,住院患儿发生CRA的比例达2%~6%[1],尽管儿童重症监护以及危重症救治水平有明显进步,但复苏成功率仍很低,国内曾健生等[3]报道入住PICU的患儿CRA后初步复苏成功率为50.8%,Berg MD等人[1]则报道住院儿童发生CRA者43%~64%的患者可恢复自主循环。本组87例发生CRA患儿死亡率为51.7%,与国内外资料大致相符。
分析患儿临床资料表明,年长儿死亡率明显高于婴幼儿,分析原因可能与婴幼儿胸壁顺应性好,实施CPR时能使脑、冠脉等重要脏器得到良好灌注,较年长儿更能维持良好的血流动力学状态有关[6]。尽管患儿入院时原发病不同,但最终导致CRA发生的直接原因是窒息和缺血(即窒息性停搏和缺血性停搏),前者主要由急性低氧血症和/或高碳酸血症引起;后者在儿童主要原因为休克[1]。本研究中,呼吸系统疾病、神经系统疾病和心脏疾病患儿死亡率较高,并且合并MODS、休克时尤为显著。因此,充分认识呼吸、循环功能不良的早期表现,识别氧合、灌注以及神经系统功能异常并及时给予有效干预是降低死亡率的关键。本研究还发现血气分析结果对死亡率影响有统计学意义,尤其机体处于严重酸中毒状态时。血气分析结果为机体酸碱平衡状态的综合反映,严重酸中毒与氧合、循环不良有关,是疾病危重状态的病理生理过程,文献报道PH值为脓毒症患者死亡率的独立危险因素[7],当PH≤7.01时可作为体外膜肺(ECMO)治疗的心脏病患儿CPR后死亡的预测因素[8]。发生CRA时,及时实施高质量的CPR、不间断的胸外心脏按压、开放气道、给予足够的氧供维持正常氧合以及正确剂量的肾上腺素是提高患者生存率的关键[9,10]。在住院患儿,发生CRA后常能及时有效进行复苏,但患儿仍有较高的死亡率,本研究发现TCRA-CPR、有无气管插管、肾上腺素剂量、TCPR均对死亡率有影响。对上述影响因素进行Logistic回归分析表明,TCRA-CPR、TCPR为CRA患儿死亡的独立危险因素,因此尽早开始实施CPR和正确有效的复苏手法缩短CPR时间能降低CRA患儿的死亡率。
当前,住院儿童发生CRA后死亡率仍较高,详细了解患儿病例特点、密切观察病情变化,充分识别呼吸、循环衰竭的早期症状、体征,尽早开始正确有效的CPR、尽量缩短CPR持续时间是提高患儿存活率的关键所在。
参考文献
[1]Berg MD,Nadkarni VM,Berg RA.Cardiopulmonary resuscitation in children.Current Opinion in Critical Care,2008,14:254-260.
[2]de Mos N,van Litsenburg RR,McCrindle B,et al.Pediatric in-intensive-care-unit cardiac arrest:incidence,survival,and predictive factors.Crit Care Med,2006,34(4):1209-1215.
[3]曾健生,钱素云,陈贤楠,等.儿童重症监护病房心肺复苏的回顾性分析.中华急诊医学杂志,2005,14(6):488-490.
[4]樊寻梅.实用儿科急诊医学.北京出版社,2005:27-40. ......
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