ESWL治疗输尿管结石2615例体会及治疗方案的现代选择(2)
对<1 cm的输尿管结石,不论任何部位、近期有无肾绞痛症状,只要病程时间不超过一年,ESWL均可作为首选。因为停留时间短于一年,结石粘连可能性相对较少,即使存在粘连一般也并不严重,碎石后容易排出。但如合并肾功能不全者初次治疗效果不佳,为尽快解除梗阻挽救肾功能,可改用腔镜或手术处理。
当结石>1 cm,梗阻较严重,肾积水较多,对停留时间不超过半年者仍可首选ESWL,而对停留时间较长者,肾体积明显增大、肾实质变薄,存在粘连可能性较大者;以及结石>1 cm密度高、单侧多发或双侧结石、嵌顿时间较长、积水较多的均首选输尿管镜腔内碎石,有条件的可选用钬激光腔内碎石(HLL),因为HLL对合并狭窄或息肉致尿路梗阻者,可用激光行狭窄段切开或息肉电灼。但如果结石位置较高,输尿管镜无法达到结石所在位置的输尿管上段结石的可首选经皮肾取石术(PCNL)治疗。
近年来又出现了一种治疗输尿管结石的微创技术-腹腔镜输尿管切开取石术(LUL),主要适用于输尿管结石上中段较大结石的治疗,与开放手术(OS)相比LUL损伤明显减小可基本取代OS,但与ESWL及URS相比,LUL创伤较大,并发症相对较多,不可能成为治疗输尿管结石的主要方法,只能作为ESWL及URS的补充方法,而OS日渐用于个别治疗失败或有严重损伤并发症的特殊病例[4]。
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如何提高ESWL治疗输尿管结石的成功率、减少并发症的发生,除正确选择病例外,笔者的体会是:①保证碎石机的各项性能处于最佳工作状态;②治疗中尽可能减少冲击波能量在传导过程中的损耗,使冲击波能量尽可能作用于结石上。如,水囊型碎石机在治疗过程中应定时排除水囊中的空气;身体与水囊的接触面耦合剂要充足;③做好术前准备工作。输尿管下段结石要胀尿、备皮,一方面,膀胱充盈后下段结石能较清晰显示;另一方面,充盈的膀胱可将肠管推开,使冲击波能量直接经膀胱到达结石;输尿管中段结石患者应在术前1 d开始进食少渣、少产气的食物,术前晚进行清肠,次日空腹。因为肠气较多,直接影响结石的定位,同时使冲击波能量过多地消耗在肠管,造成肠管的损伤;④针对治疗中结石易受腹式呼吸的影响而移动,在定位清楚后,在相应部位放置砂袋,并用绑带加压固定,呼吸运动可明显减弱;⑤当结石存在“扩散腔”时,应从“扩散腔”处碎起。对于肾积水少,输尿管扩张不明显者,予静脉推注“速尿20 mg”使输尿管扩张,增加“扩散腔”,碎石时从结石近端处碎起,再逐渐移向远端,这样在碎石过程中,先被粉碎的碎砂即可散至“扩散腔”,使冲击波能充分作用于未碎结石部分,从而相对缩短了碎石时间,提高了碎石效果;⑥碎石治疗中应连续跟踪,反复调整,不断寻找大的碎石颗粒进行聚焦,尽可能将结石粉碎至最小颗粒。对较大且不易粉碎的结石,应坚持低能量,分次治疗的原则,反对仅靠增加治疗能量,延长碎石时间来提高碎石疗效的错误做法,这样才可能避免冲击波对输尿管及周围组织的严重损害。每次冲击次数不超过2700次[5],碎石范围不宜太大,同一部位再次碎石时间间隔不宜太短,至少应2周[6],均间隔20~30 d进行,一方面,这是组织、细胞受损后恢复的需要;另一方面,粉碎的碎砂也需要一定时间才能充分排出;和肾盂相比,输尿管管腔较小,结石粉碎后难以很快散开和排出,特别是一些停留时间较长的结石,排出时间可能更长,若匆忙再次冲击,则不但由于冲击波受阻于外围的碎石屑而大量损耗能量,降低碎石效率,而且还会加重输尿管及周围组织器官的损伤;⑦若治疗1~2次无效的输尿管结石,应考虑结石与输尿管间存在炎性粘连,甚至包裹,需改用其他治疗方法。特别是梗阻较严重,肾积水较多的患者。当冲击波作用于结石后,由于结石与输尿管壁间没有扩张的空间,外壳的碎块不容易脱落,而且碎块间互相重叠形成气穴,对后来作用的冲击波完全吸收,结石不能完全被击碎,更不能排出。多次重复ESWL并不能明显提高结石排出率,相反易造成输尿管组织不可逆的损害[7]。本组有效的97例及无效的25例均属这种情况,后改URS或OS治疗,术中发现结石被击碎,但均存在不同程度的炎性息肉粘连, 其中19例存在息肉包裹现象;⑧重视术后随访,尤其是双侧输尿管结石梗阻的患者,当患者出现不适症状时,应即时复查,积极处理并发症。本组156例出现肾绞痛,其中63例并发输尿管结石,都是术后由于患者未遵医嘱过早运动,导致碎砂过快、大量落下引起,经推按运经仪排石治疗或再次碎石后结石解除。若结石过长,肾积水较多,经复碎后无明显疗效者,应积极外科干预。
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虽然小管径输尿管镜腔内碎石术近年来得到较大发展,治疗效果越来越好,并发症越来越少,但由于需麻醉、为侵入性、创伤较大、费用较高、术后需留置输尿管支架管等不足,应用受限,目前仍难以取代ESWL的地位。总之,ESWL仍应作为治疗输尿管结石的首选方法,但对合并有输尿管病变的中下段结石宜优先选择URS,上段结石则宜优先选择PCN。
参考文献
[1]韩见知,Ralph V.Clayman.正确选择输尿管结石的治疗方法.临床泌尿外科,2003,18(9):569-570.
[2]庞自力,肖传国,曾莆清,等.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较.中华泌尿外科杂志,2004,25(10):691-693.
[3]张泽,李逊,汤凤玲,等.复式脉冲低能量体外冲击波碎石术治疗上尿路结石(附717例报告).中华泌尿外科杂志,2004,25(7):448-449.
[4]王仁顺,谢衡生,莫克俭,等.输尿管结石治疗进展与现状.中华泌尿外科杂志, 2001,22(10):636-638.
[5]梅骅.泌尿外科手术学.人民卫生出版社,1996:939-942.
[6]周水根,孙则禹,高建平,等.体外冲击波对兔输尿管形态及组织学影响的研究.临床泌尿外科杂志,2003,18(11):687-689.
[7]姚启盛,王晓康,李一明,等.ESWL治疗输尿管结石所致组织不可逆性损害.临床泌尿外科杂志, 2000,15(5):230., 百拇医药(李建明 梁 金 李东明)
当结石>1 cm,梗阻较严重,肾积水较多,对停留时间不超过半年者仍可首选ESWL,而对停留时间较长者,肾体积明显增大、肾实质变薄,存在粘连可能性较大者;以及结石>1 cm密度高、单侧多发或双侧结石、嵌顿时间较长、积水较多的均首选输尿管镜腔内碎石,有条件的可选用钬激光腔内碎石(HLL),因为HLL对合并狭窄或息肉致尿路梗阻者,可用激光行狭窄段切开或息肉电灼。但如果结石位置较高,输尿管镜无法达到结石所在位置的输尿管上段结石的可首选经皮肾取石术(PCNL)治疗。
近年来又出现了一种治疗输尿管结石的微创技术-腹腔镜输尿管切开取石术(LUL),主要适用于输尿管结石上中段较大结石的治疗,与开放手术(OS)相比LUL损伤明显减小可基本取代OS,但与ESWL及URS相比,LUL创伤较大,并发症相对较多,不可能成为治疗输尿管结石的主要方法,只能作为ESWL及URS的补充方法,而OS日渐用于个别治疗失败或有严重损伤并发症的特殊病例[4]。
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如何提高ESWL治疗输尿管结石的成功率、减少并发症的发生,除正确选择病例外,笔者的体会是:①保证碎石机的各项性能处于最佳工作状态;②治疗中尽可能减少冲击波能量在传导过程中的损耗,使冲击波能量尽可能作用于结石上。如,水囊型碎石机在治疗过程中应定时排除水囊中的空气;身体与水囊的接触面耦合剂要充足;③做好术前准备工作。输尿管下段结石要胀尿、备皮,一方面,膀胱充盈后下段结石能较清晰显示;另一方面,充盈的膀胱可将肠管推开,使冲击波能量直接经膀胱到达结石;输尿管中段结石患者应在术前1 d开始进食少渣、少产气的食物,术前晚进行清肠,次日空腹。因为肠气较多,直接影响结石的定位,同时使冲击波能量过多地消耗在肠管,造成肠管的损伤;④针对治疗中结石易受腹式呼吸的影响而移动,在定位清楚后,在相应部位放置砂袋,并用绑带加压固定,呼吸运动可明显减弱;⑤当结石存在“扩散腔”时,应从“扩散腔”处碎起。对于肾积水少,输尿管扩张不明显者,予静脉推注“速尿20 mg”使输尿管扩张,增加“扩散腔”,碎石时从结石近端处碎起,再逐渐移向远端,这样在碎石过程中,先被粉碎的碎砂即可散至“扩散腔”,使冲击波能充分作用于未碎结石部分,从而相对缩短了碎石时间,提高了碎石效果;⑥碎石治疗中应连续跟踪,反复调整,不断寻找大的碎石颗粒进行聚焦,尽可能将结石粉碎至最小颗粒。对较大且不易粉碎的结石,应坚持低能量,分次治疗的原则,反对仅靠增加治疗能量,延长碎石时间来提高碎石疗效的错误做法,这样才可能避免冲击波对输尿管及周围组织的严重损害。每次冲击次数不超过2700次[5],碎石范围不宜太大,同一部位再次碎石时间间隔不宜太短,至少应2周[6],均间隔20~30 d进行,一方面,这是组织、细胞受损后恢复的需要;另一方面,粉碎的碎砂也需要一定时间才能充分排出;和肾盂相比,输尿管管腔较小,结石粉碎后难以很快散开和排出,特别是一些停留时间较长的结石,排出时间可能更长,若匆忙再次冲击,则不但由于冲击波受阻于外围的碎石屑而大量损耗能量,降低碎石效率,而且还会加重输尿管及周围组织器官的损伤;⑦若治疗1~2次无效的输尿管结石,应考虑结石与输尿管间存在炎性粘连,甚至包裹,需改用其他治疗方法。特别是梗阻较严重,肾积水较多的患者。当冲击波作用于结石后,由于结石与输尿管壁间没有扩张的空间,外壳的碎块不容易脱落,而且碎块间互相重叠形成气穴,对后来作用的冲击波完全吸收,结石不能完全被击碎,更不能排出。多次重复ESWL并不能明显提高结石排出率,相反易造成输尿管组织不可逆的损害[7]。本组有效的97例及无效的25例均属这种情况,后改URS或OS治疗,术中发现结石被击碎,但均存在不同程度的炎性息肉粘连, 其中19例存在息肉包裹现象;⑧重视术后随访,尤其是双侧输尿管结石梗阻的患者,当患者出现不适症状时,应即时复查,积极处理并发症。本组156例出现肾绞痛,其中63例并发输尿管结石,都是术后由于患者未遵医嘱过早运动,导致碎砂过快、大量落下引起,经推按运经仪排石治疗或再次碎石后结石解除。若结石过长,肾积水较多,经复碎后无明显疗效者,应积极外科干预。
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虽然小管径输尿管镜腔内碎石术近年来得到较大发展,治疗效果越来越好,并发症越来越少,但由于需麻醉、为侵入性、创伤较大、费用较高、术后需留置输尿管支架管等不足,应用受限,目前仍难以取代ESWL的地位。总之,ESWL仍应作为治疗输尿管结石的首选方法,但对合并有输尿管病变的中下段结石宜优先选择URS,上段结石则宜优先选择PCN。
参考文献
[1]韩见知,Ralph V.Clayman.正确选择输尿管结石的治疗方法.临床泌尿外科,2003,18(9):569-570.
[2]庞自力,肖传国,曾莆清,等.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较.中华泌尿外科杂志,2004,25(10):691-693.
[3]张泽,李逊,汤凤玲,等.复式脉冲低能量体外冲击波碎石术治疗上尿路结石(附717例报告).中华泌尿外科杂志,2004,25(7):448-449.
[4]王仁顺,谢衡生,莫克俭,等.输尿管结石治疗进展与现状.中华泌尿外科杂志, 2001,22(10):636-638.
[5]梅骅.泌尿外科手术学.人民卫生出版社,1996:939-942.
[6]周水根,孙则禹,高建平,等.体外冲击波对兔输尿管形态及组织学影响的研究.临床泌尿外科杂志,2003,18(11):687-689.
[7]姚启盛,王晓康,李一明,等.ESWL治疗输尿管结石所致组织不可逆性损害.临床泌尿外科杂志, 2000,15(5):230., 百拇医药(李建明 梁 金 李东明)