胸骨后甲状腺的诊断治疗(2)
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3.4手术适应证胸骨后甲状腺肿物即为手术适应证。因为:①易继发甲状腺功能亢进;②很难排除恶性病变;③易对气管或食管造成压迫;⑤恶性肿瘤侵犯周围组织,可姑息切除加气管切开改善通气。对良性肿物而言,其手术价值是肯定的:对于甲状腺癌与周围组织粘连固定的,手术是危险的,其适应证及切除范围值得进一步探讨
3.5术前准备胸骨后甲状腺手术并发症较高[6],因此要有充分的术前准备。术前诊断要明确,特别要注意胸骨后肿物与周围组织结构尤其是血管的关系,以利于术中操作应常规颈部X线检查以了解气管移位、受压情况,判断气管有无软化及软化程度,术前应做好开胸准备,、
3.6麻醉的选择巨大甲状腺肿宜采用全身麻醉和气管插管,必要时清醒插管选用弹簧气管导管可避免受压软化的气管塌陷,声门显露困难者,可用纤维光导支气管镜引导。国外应用喉罩气道麻醉(laryngcal-mask anaesthesia LMA)较普遍。
3.7手术方式手术方式选择应以能充分显露腺体为原则。绝大部分继发性胸骨后良性甲状腺肿都能通过颈部切口切除,可采用较大的低领式切口,切断颈前肌群以获得良好暴露,胸锁乳突肌一般无需切断。在游离胸骨后甲状腺时可采用术中多次缝扎牵拉线的方式由浅至深、由上而下、由外至内,操作应轻柔。Ⅰ、Ⅱ型胸骨后甲状腺钝性分离后多能将下极托出切口外。操作时应紧贴腺体包膜表面操作,切忌暴力撕拉,防止周围组织(如大血管、肺间胸膜、胸导管和右淋巴导管、喉返神经、气管和食管)的损伤。
术前须作好胸骨劈开或开胸的准备,在进行饨性分离胸骨后甲状腺肿物时如发现粘连明显难以分离或分离时有严重的出血时,应果断地劈开胸骨[7],充分暴露纵隔结构,在自视下作锐性分离彻底。对所有胸骨后甲状腺良性肿物,我们一律先采用颈部入路,因其手术创伤小,术后并发症少,当手术中用饨性剥离难以在包膜外分离者,再行胸骨切开或开胸手术。有1例患者,术前分析为Ⅰ型胸骨后甲状腺,单纯从颈部无法将巨大的甲状腺提出,我们采用切除左侧第三肋软骨,从胸腔内用手指托举,联合颈部牵引线将肿瘤提出术野。
胸内迷走性甲状腺肿和后纵隔甲状腺肿:胸内迷走性甲状腺肿和后纵隔甲状腺肿一般应行颈胸联合切除,巨大后纵隔甲状腺肿由于对胸内重要器官易于形成压迫,手术风险大,技术操作困难,可采用颈部切口加右胸后外侧切口。术前仔细定位诊断,然后把握手术时机,采用适合肿物大小和位置的切口,选择恰当的手术方法,是成功诊治此类疾病的关键。
参考文献
[1]Katlid MR,Wang CA,Grilla HC.Substernal goiter.Ann Thorac Surg,1985,39:391-399.
[2]Hedayati N,Mc Henry CR.The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substemal thyroid disease.Am Surg,2002,68(3):245-251.
[3]吴跃煌,祁永发,唐平章,等.胸骨后甲状腺肿的手术径路.中华耳鼻喉头颈外科杂志,2006,41(7):528-531 ......
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