胸腔镜辅助前后联合入路手术治疗胸椎结核
 |
| 第1页 |
参见附件(1576KB，2页)。
【摘要】目的探讨在前后联合入路手术治疗胸椎结核中应用胸腔镜的可行性。方法对5例胸椎结核病例行后路椎弓根器械内固定,同期行胸腔镜前路病灶清除联合自体髂骨植骨术,术后抗结核药物治疗9个月~1.5年。结果所有患者均获得8~48个月随访。全部患者植骨融合,腰背痛症状缓解,神经功能明显恢复,Franke1分级E级,复查血沉及CRP均正常。 结论对于非手术治疗效果不佳的胸椎结核患者,采用后路矫形内固定、胸腔镜前路病灶清除植骨的一期手术方式可获得满意的疗效。
【关键词】
胸腔镜;胸椎;脊柱结核;外科手术;内固定
应用胸腔镜进行脊柱前路手术,与常规开胸手术或经肋骨横突切口的胸椎前路手术相比,具有创伤小、术后疼痛轻、机体康复快等优点,更适合年老体弱、心肺功能较差的患者。尽管Regan等[1]和徐华梓等[2]已有成功的病例报告,但我们尚未见胸腔镜前路病灶清除联合后路内固定的病例报告。我院于2005年5月至2008年9月应用胸腔镜辅助小切口经前路病灶清除、植骨融合联合后路内固定治疗5例胸椎结核患者获得了良好的临床疗效。
1资料与方法
1.1临床资料本组5例,男3例,女2例;年龄为22~55岁,平均(38.20±13.26)岁。病史1~4个月,所有患者均经临床、实验室和影像学检查确诊,主要临床表现为胸部或背部持续疼痛、消瘦、食欲下降和低热盗汗。有1例合并脊髓功能损害,Franke1分级B级,其余4例病例无神经损害表现,Franke1分级A级。本组结核病灶均为单发,位于下胸椎,累及2个椎体4例,累及3个椎体1例。
1.2治疗方法术前准备术前采用四联(异烟肼、链霉素、
利福平、吡嗪酰胺)抗结核治疗,2~3周后结核中毒症状减轻,血红蛋白>100 g/L,血沉<60 mm/h时手术。5例患者均采用一期后路矫形内固定、胸腔镜前路病灶清除、自体植骨方式进行手术治疗。
1.3手术方法双腔支气管插管全麻。先取俯卧位,脊柱后正中切口,病变节段椎体或相邻椎体以2~4对椎弓根螺钉固定。对于椎间隙受累为主,而椎体破坏较轻的病例,可采用2对螺钉固定于病变椎间隙的相邻椎体,术中严格注意进钉方向,避免进人病灶,以尽可能少地跨越正常椎体。矫正后凸畸形。翻身取侧卧位,行胸腔镜前路病灶清除、植骨融合术。第一切口为腋中线第8肋间,长1 cm,经trocar置入胸腔镜;第二切口根据病灶相应肋间隙,以腋后线为中心,切口长5 cm,是手术的主要操作切口。充分显露病灶后,先完全吸净脓液,刮除破坏的椎体以及椎间盘组织,彻底清除结核病灶,完成椎管内脊髓的减压,局部反复冲洗后,测量椎体骨缺损的高度,切取适量的自体髂骨嵌人椎体骨缺损处,作结构性植骨,注意嵌压紧密。病灶及周围放置链霉素1 g、异烟肼300 mg。切口一期缝合,术后放置胸腔引流管。手术时间为150~320 min,平均为210 min,术中出血量为300~1000 ml,平均为450 ml。典型病例见图1~4。
图1术前MRI侧位示T6、7结核病灶清晰病灶清晰,硬膜囊受压明显
图2术前MRI侧位示T6、7结核,椎旁脓肿形成
图3术前X线侧位片示T6、7椎体破坏脊柱后突畸形
图4X线片示内固定满意,后突畸形矫正
1.3术后处理术后卧床4周,进行四肢及腰背肌锻炼。术后4周在外支具固定保护下负重站立训练。术后常规抗结核18个月,定期复查血沉、肝肾功能、X线片或CT、MRI。
2结果
术后随访8~48个月全部患者均达到植骨融合,无局部复发;腰背疼痛症状明显缓解,神经功能改善,Frankel分级E级,复查血沉正常。
3讨论
20世纪50年代,Hodgson等采用前路病灶清除联合植骨融合治疗脊柱结核,大大提高了脊柱结核的治愈率,证明了彻底病灶清除及一期植骨融合的重要性。近年来人们对脊柱生物力学的稳定性和生理功能重建的重要性认识更为深刻,越来越多的学者提倡脊柱结核患者的个体化化疗方案联合手术(内固定)进行治疗[3-8]。
3.1脊柱结核的手术指征及时机手术指征:椎体变形影响脊柱稳定,病变压迫脊髓或神经根出现神经症状,经久不愈的窦道形成巨大寒性脓肿,病灶有死骨;手术时机:术前抗结核治疗3周以上,血沉<35~40 mm/h。继续遵循包括全身治疗(休息、营养),制动、正规化疗的基本原则,而对于非手术治疗不佳者可适当积极手术。
3.2脊柱结核的外科治疗策略前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合术是治疗中、重度脊柱结核最常用的术式,但有时会出现骨块植骨床吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重等问题,甚至可因植骨块移位、压迫脊髓引起严重并发症。一些学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建,临床实践证明,合理使用内固定术对矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核控制和植骨融合有着积极的作用[4-9]。常见的内固定方式有:①前路病灶清除,同期行钢板内固定;②前路病灶清除,同期后路经椎弓根内固定;③后路病灶清除,同期经椎弓根内固定。
3.3后路矫形内固定的优势前路的内固定可以利用一个切口同时完成病灶清除手术,但病灶范围不能超过2个椎体,内植物与病灶相连,有引起结核复发的顾虑,而且必须处理节段血管,相应的并发症也会随之增加,我们更倾向于选择后路矫形内固定。后路矫形内固定特点是内固定与结核病灶隔离,病灶范围广泛时彻底清除后脊柱能得到较好的稳定,可防止及矫正后凸畸形,病灶清除更彻底,内固定坚强,患者术后可以早期下床活动,能够促进植骨融合和病灶愈合,缩短抗结核的治疗时间,避免了内植物与感染病灶直接接触。这类手术方法的报道也较多[4-9],疗效较好,但都是采用常规开胸或旁入路手术切口。
3.4电视胸腔镜技术优点胸腔镜和常规开胸手术相比,具有操作便利、手术时间短、创伤小、出血少、疼痛轻、康复快、风险低的优点,而且能够满足各种前路胸椎手术的需要。有学者将其应用在脊柱侧弯的治疗,有少数学者将其应用脊柱结核和骨折的治疗,但都限于胸腔镜下脊柱前路手术[10-12],尚未见胸腔镜前路病灶清除联合后路内固定的病例报告。本院于2005年5月至2008年9月应用胸腔镜辅助小切口经前路病灶清除、植骨融合联合后路内固定治疗5例胸椎结核患者获得了良好的临床疗效。该手术既结合了胸腔镜创伤小、出血少、疼痛轻、康复快、风险低的优点,又避免了内植物与感染病灶直接接触,减少结核复发的顾虑,不失为一种比较理想的治疗方法。
参考文献
[1]Regan JJ,Mack MJ,Picetti GD3rd.A technical report on video-assist.ed thoracoscopy in thoracic spinal surgery.Spine,1995,20:831-837.
[2]徐华梓,池永龙,林焱,等.扩大操作切口的电视胸腔镜下胸椎结核前路手术.中华骨科杂志,2000,20:287-288.
[3]瞿东滨,金大地,陈建庭,等 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1576KB，2页)。