无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭
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无创正压通气(NIPPV)普遍用于治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重伴呼吸衰竭的患者,我们应用NIPPV救治COPD并重度呼吸衰竭伴有不同程度意识障碍患者共84例,效果满意,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2004年8月至2009年8月我院重症监护病房(ICU)收治的COPD急性加重期并重度呼吸衰竭伴有意识障碍者84例,其中男54例,女30例,年龄59~85岁,平均71岁。COPD病程10~45年。入院时动脉血气分析均符合Ⅱ型呼吸衰竭标准。入选病例均有不同程度的神志淡漠、嗜睡、浅昏迷等意识障碍的临床表现,有以下情况者除外:①明显躁动不安、谵妄不能合作;②合并有上消化道出血、DIC、休克等;③气道内有大量痰液需气管插管吸痰;④面部损伤、畸形者;⑤有上气道梗阻者。
1.2治疗方法入院后在常规药物治疗的同时,采用美国鸟牌雷鸟VELA型号多功能呼吸机,经鼻面罩或口鼻面罩实施NIPPV治疗。患者取坐位或半卧位,根据患者脸型选择组织相容性较好、大小适中的硅胶面罩,根据面罩结构不同采用三点式或四点式固定,调节系带张力,以容一指、不漏气为宜。选择NPPV PSV通气方式,设定压力支持(PSV)8~18 cmH2O,呼气末正压(PEEP)3~8 cmH2O,吸氧浓度(FiO2)30~50%,根据病情随时调整PSV、PEEP及FiO2,直到患者病情稳定。除咳嗽、咳痰、饮食外,须坚持24 h面罩机械通气,患者病情稳定后,夜间面罩持续通气,白天可间歇。
1.3疗效判定标准①有效:意识状态和气促改善,辅助呼吸肌运动减轻,呼吸频率趋于正常,通气及氧合指标正常或明显改善;②无效:通过调整PSV 及PEEP,意识状态仍无改善,呼吸困难无缓解,通气及氧合指标无改善或恶化,此时应改为有创通气。
1.4观察指标采用自身对照方法,监测无创通气治疗前和治疗后2 h、8 h、1 d及3 d动脉血气分析结果。
1.5统计学方法监测数据用均数±标准差(x±s)表示,用SPSS12.0统计软件,采用单因素方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1NIPPV对动脉血气的影响本组84例患者中,12例在治疗过程中改为有创机械通气;72例经NIPPV治疗后,PaO2明显升高(P<0.01),PaCO2明显降低(P<0.01),pH明显升高(P<0.01)。结果见表1。
表1
NIPPV治疗前后不同时间点动脉血气分析结果(n=36,x±s)
指标治疗前治疗后2 h治疗后8 h治疗后1 d治疗后3 d
pH7.24±0.067.31±0.04*7.33±0.03*7.40±0.07*7.37±0.05*
PaO2(mm Hg)52.21±11.1874.47±8.76*84.58±5.43*90.06±16.88*93.37±21.08*
PaCO2(mm Hg)87.63±14.7873.89±8.19*72.10±6.53*71.03±7.96*65.00±9.31*
注:*与治疗前比较,P<0.01
2.2转归72例患者的平均通气时间为(111.08±66.76)h,均脱机成功,有效率达85.71%。12例改用有创通气,其中11例经有创与无创序贯机械通气治疗后脱机成功,1例因家属放弃抢救自动出院。
3讨论
近年来,无创机械通气在临床上得以推广,已越来越多地应用于COPD并呼吸衰竭的治疗,使部分患者免于气管插管。通过面罩进行机械通气保留了呼吸道的防御功能,不影响患者的吞咽、说话、进食和自主咳嗽、咳痰能力,吸入气经上气道温热湿化,加上漏气补偿功能,能满足面罩机械通气的需要,面罩阻力显著低于人工气道,降低了呼吸功,人工气道并发症如呼吸机相关性肺炎和气道黏膜损伤的发生率大大降低。
一般认为NIPPV治疗轻、中度呼吸衰竭疗效确切,当合并重度呼吸衰竭有意识障碍者多被列为相对禁忌证[1-3]。近年来实践证明,COPD患者即使因CO2潴留已有意识障碍,也可试用NIPPV,因为这些患者中有相当部分经有效NIPPV可改善其神志而避免气管插管[4,5]。本组84例COPD合并重度呼吸衰竭伴有不同程度的意识障碍患者,按常规均需要气管插管行有创机械通气,但经NIPPV治疗后PaO2明显升高,PaCO2明显降低,pH明显升高,意识状态改善,最终脱机成功72例,有效率达85.71%,仅12例需气管插管。可见,通气前动脉血气水平可能并不是影响NIPPV疗效的主要因素。我们的体会是,在治疗COPD合并呼吸衰竭时,重度呼吸衰竭伴有意识障碍者并不是实施NIPPV的禁忌证。但采用NIPPV治疗COPD合并重度呼吸衰竭伴有意识障碍者时选择病例应非常谨慎。另外,除患者咳嗽、饮食外,须坚持24 h面罩机械通气 ......
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