肱骨近端复杂骨折临床治疗分析
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【摘要】目的探讨应用人工肱骨头置换术治疗肱骨近端复杂骨折的临床疗效。方法对26例肱骨近端复杂骨折采用人工肱骨头置换术治疗,根据美国加州洛杉矶半关节成形改良评分系统(SSMH)对患肩术后功能进行评估。结果本组26例患者均I期拆线,切口愈合良好。术后平均随访12个月(6~20个月),均无伤口感染、神经损伤及假体周围骨折,无假休松动、关节脱位等并发症。按SSMH综合评分:27分以上(优)4例,24~27分(良)19例,14~23分(中)3例,<14分(差)0例,优良率88.5%。结论在合理选择手术适应证的前提下,把握良好的手术时机,精细缜密的手术操作并结合术后长期、完善的康复治疗,人工肱骨头置换术治疗肱骨近端复杂骨折效果确切。
【关键词】
肱骨;近端;复杂骨折;人工肱骨头置换术
肱骨近端骨折是成人上肢骨折中常见类型之一,占全身骨折的4%~5%[1]。随着关节置换手术技术的成熟与发展,人工肩关节置换术的应用越来越广泛。我院2007年3月至2008年8月采用人工肱骨头置换治疗肱骨近端复杂骨折26例,取得较好疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院2007年3月至2008年8月收治肱骨近端复杂骨折26例,其中男15例,女11例;年龄42~85岁,平均66.3岁;受伤原因:交通事故伤14例,摔伤12例;骨折按Neer分类[1]:三部分骨折6例,四部分骨折20例;伤后至手术时间3~19 d,平均5.0 d。
1.2手术方法术前详细了解病史,常规检查血尿常规、肝、肾、肺功能、凝血酶原时间、血糖、心电图及胸片等,确定伴发疾病的存在及程度。患者全麻下取半坐卧位,肩关节位于手术台边缘,患肢悬空以便于术中操作。取肩关节前内侧入路,切口自锁骨水平绕喙突至三角肌止点内侧缘。切开皮肤及皮下组织,肩关节轻度外展并牵开三角肌。暴露肩关节并结扎旋肱前血管,肩关节外旋,于肱二头肌腱沟内侧约2 cm处切断肩胛下肌及关节囊,向外剥离推开。钝性分离松解前下方关节囊并完整分离肱二头肌腱长头,随后牵开。外旋后伸肩关节,暴露后取出肽骨头并清除所有滑膜和骨折块,连着肌肉保留大、小结节附着有肌肉的骨折块。修整肱骨近端骨折处应尽可能保存肩袖附着点的完整性。选用大小合适的髓腔扩大器,自上而下扩大肱骨髓腔,安装大小相适的肱骨柄和肱骨头试模假体,利用肱二头肌腱长头松紧度来确定假体置入高度并作好标记。冲洗后打入髓腔塞子并注入骨水泥,安装正式假体,使人工肱骨头保持在20°~35°后倾位。冲洗关节腔并行假体复位,把旋转肌或附着有旋转肌的大小结节骨块用细钢丝固定至假体颈部小孔及肱骨近端上,仔细修补破损的肩袖,放置引流管,缝合肩胛下肌并逐层关闭切口。
1.3术后处理术后常规使用广谱抗生素3 d,患肢三角巾悬吊,术后24~36 h内拔除引流管。术后6周内以肩关节被动活动为主,主动活动患侧肘、腕、手诸关节。麻醉期过后即开始手腕部的主动活动并逐渐开始肘关节的伸屈活动,术后4周开始站立弯腰,患肢下垂做钟摆动作,注意肩关节的被动活动范围不能超过大、小结节固定的强度。6周后免去三角巾悬吊。术后6~12周主要为肩关节的早期主动活动和牵伸练习,同时继续被动活动练习,加大关节活动范围尤其是肩关节的外旋活动。鼓励患者进行轻度的日常生活练习。术后12周以后进一步加强肩关节的牵伸并开始抗阻力练习,提高各群肌肉的肌力,尤其是前伸和外旋的肌力。
1.4疗效评定标准采用美国加州洛杉矶半关节成形改良评分系统(scoring system-modification for hemiarthroplasy,SSMH)综合评分[2],进行肩部疼痛、功能康复及肌力与运动范围3项评分,每项满分10分,共30分。优:27分以上;良:24~27分;可:14~23分;差:低于14分。
2结果
本组26例患者均I期拆线,切口愈合良好。术后平均随访12个月(6~20个月),均无伤口感染、神经损伤及假体周围骨折,无假休松动、关节脱位等并发症。疼痛方面平均得分9分(8.5~9.5分),功能方面平均8.7分(6.9分~9.6分),肌力与运动方面平均8.0分(6.5分~8.8分)。按SSMH综合评分:27分以上(优)4例,24~27分(良)19例,14~23分(中)3例,<14分(差)0例,优良率88.5%。
3讨论
肱骨近端骨折是成人上肢骨折中常见的类型之一,其中大部分为无移位或移位不明显的骨折通过保守治疗即可达
到愈合。存在移位的较简单的肱骨近端骨折(二部分骨折)可通过闭合复位或切开复位内固定的方法进行治疗。对于那些无法重建的骨折粉碎、移位严重的肱骨近端复杂骨折,人工肱骨头置换是一种有效的治疗方法。
目前,公认的人工肱骨头置换手术适应证为[3]:①“四部分”骨折及“四部分”骨折脱位;②骨折粉碎且合并严重骨质疏松的“三部分”骨折或合并脱位;③肱骨头压缩骨折范围>45%;④解剖颈骨折及肱骨头劈裂骨折;⑤患者的生理和心理情况适于术后严格而长期的康复治疗。但“外展嵌插型”“四部分”骨折中肱骨大小结节均骨折移位,肱骨头骨块向外倾斜与肱骨干部嵌插相连,骨折相对稳定,来自旋肱后动脉升支的血供往往未受损害,相对于真正“四部分”骨折高达21%~75%的肱骨头缺血坏死率而言,这种骨折的缺血坏死率只有11%左右,切开复位内固定可获得满意疗效,因此不需行人工肱骨头置换[4]。
人工肱骨头置换术要求相对较高,术者必须熟悉肩部的局部结构;术中尽可能保护血管和软组织,由三角肌和胸大肌间隙入路且不可切断三角肌起点,对于术后肩关节维持稳定和功能恢复有重要作用;保留肱二头肌长头的完整完整性有助通过其松紧度衡量假体的高度合适与否;采用双级假体可增加术后肩关节的活动度;假体植入必须保证有30°~40°的后倾;肩袖的修补重建也是保持肩关节功能恢复和关节稳定的重要因素[3];大小结的骨块应用钢丝固定于假体颈部小孔上,同时固定至骨干上使其最终能与肱骨干骨性愈合。
术后早期和合理的康复治疗对肩关节功能的恢复至关重要。锻炼应循序渐进、先被动后主动活动、角度由小到大的原则,避免影响大、小结节的骨愈合,并进而影响肩袖功能恢复。由于术后康复对治疗的最后结果影响很大,对术后不能较好配合的患者,术前应慎重考虑是否采用人工肱骨头置换。
本组26例肱骨近端复杂骨折患者术后SSMH综合评分,27分以上(优)4例,24~27分(良)19例,14~23分(中)3例,<14分(差)0例,优良率88.5%。疼痛方面平均得分9分(8.5~9.5分),功能方面平均8.7分(6.9~9.6分),肌力与运动方面平均8.0分(6.5~8.8分)。由此可见,人工肱骨头置换术在减除疼痛方面效果显著,而在功能方面、肌力以及运动方面效果相对差些。
总之,通过严格的适应证选择,把握良好的手术时机,选择适当的假体位置,精细缜密的手术操作,确实稳固地重建大小结节以及术后长期完善的康复治疗,应用人工肱骨头置换是一种治疗肱骨近端复杂骨折较为理想的方法 ......
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