原发性肝癌介入治疗中小颗粒性栓塞剂的合理使用(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(1567KB，2页)。
1.2.3 统计学方法 计算资料采用(x±s)表示,差异显著性检验采用t检验,以P<0.01为差异有显著意义。
2 结果
A组TACE治疗后即时发现“残留现象”者占76.7%,B组占36.7%,经统计学处理二者有明显的差异(P<0.01)。术后首次复查显示A组“残留现象”者占86.7%,B组占43.3%有明显差异(P<0.01)。其中A组有3例、B组有2例TACE时无“残留现象”的病例在首次复查时显示了“残留现象”。术后随访期间无与TACE有关的严重并发症发生。随访期满时,A组共18例、B组7例出现肝内或远处转移,两者相比有统计学差异(P<0.01)。A组一年生存率为60%,B组为83.3%,两者相比有显著性差异(P<0.01)。
3 讨论
肿瘤供养动脉进入肿瘤的部位称为“血管门”。与正常器官相比,肿瘤的血供来源更复杂,根据笔者的观察,“残留现象”并不仅见于块状型肝癌,也常见于实体脏器和其他较大实体瘤以及动静脉畸形的栓塞治疗中。
“残留现象”形成的主要原因:①肿瘤动脉插入式供血和供血动脉树枝状分布是该现象发生的解剖基础。近血管门区的血管管径较粗大,血流速度较快,末梢血管细小和血流速度相对缓慢则是其血流动力学基础。TACE中,注入的碘油化乳剂优先流向肿瘤的末梢血管并沉积下来,只有在末梢血管被完全阻塞后,碘油乳剂才进入血管门区小血管,近血管门的肿瘤区域常由供血动脉根部发出的较多细小动脉交织供血,使用常规剂量的乳剂不易进入这些细支,过量易造成返流性误栓,引起肝功能损害,故从技术角度讲难以对其进行完全性栓塞。②导致假性完全性栓塞的重要原因是靶血管易受刺激发生痉挛,同时大量栓塞剂集中进入血管造成拥挤,不易形成铸型栓塞。当经过一段时间的动脉血流的脉冲式锤击和血管痉挛缓解后,栓塞剂前移,使血管门区血流有所恢复,这也是“残留现象”的发生基础。③块状型肝癌的主要血供来源于肝动脉,因为血管门区域与其他肝叶、段或肝外血管临近,在栓塞后最易得到侧支供血。④癌块越大者血管越复杂,常有多个血管门(多支供血),而且部分血供在动脉造影中难以发现。
病理研究证实块状型肝癌中心部位常有完全或部分坏死,周边肿瘤组织则生长活跃。肝癌的周围浸润和远处转移与肿瘤周边组织的细胞活性有关。因此,块状型肝癌TACE后,周边组织的化疗药物碘油沉积情况与其疗效和预后均有较大关系。临床经验表明,块状型肝癌TACE治疗过程中血管门区较易出现碘油沉积不完全,术后肿瘤易在该部位复发。“残留现象”可在化疗栓塞过程中通过造影或CT扫描复查。即使部分病例被认为以达到“完全性栓塞”,在术后1~3个月复查时仍可见血管门区复发现象。以往对“残留现象”并无明确的认识,发现肿块边缘染色不良时,常采用加大碘油的剂量以期达到使该区域完全沉积的目的,结果往往不能尽如人意。一般认为碘油用量(ml)应小于肿瘤的横径(cm)的1.5倍,当用量大于肿瘤的横径2倍时则可能会损害肝实质引起肝纤维化、肝硬化和肝功能衰竭。因此,发现“残留现象”并给予及时和恰当的处理,对于巩固TACE疗效、有效控制肝癌病灶以及延缓和避免肝硬化、肝功能衰竭的发生有着重要的意义;而忽视“残留现象”则可能为日后肝癌的生长和转移提供基础,对其不恰当的处理更可能带来肝硬化和慢性肝功能衰竭的严重后果。
由于常规TACE的方法难以有效克服“残留现象”,笔者在传统方法的基础上摸索出采用乳剂与颗粒性栓塞剂多重配合,而不是化疗灌注与颗粒性栓塞剂的夹层配合;更注重达到均匀(特别是血管门区)和完全的栓塞效果,同时并不增加碘油的用量。根据患者的具体情况确定碘油的用量和化疗药物的用量和配置方法。超选择插管到位后,先期注入的乳剂总是优先沉积于肿瘤的周边部,此时注入固体栓塞剂,除有加强栓塞的作用外,另一目的是阻止乳剂过量进入已沉积区域,迫使后进的乳剂在近血管门的肿瘤区沉积。本方法强调根据不同的情况用碘油化乳剂和固体颗粒栓塞剂交替栓塞,直至肿瘤门区碘油沉积良好,最终对比剂在供血动脉内停滞。栓塞过程中的速度过快是“假性完全性栓塞”形成的重要原因,因此在进行栓塞的过程中,速度要尽量慢,栓塞的最后阶段,初次造影复查显示肿瘤供血动脉被完全栓塞时,不应立即停止治疗,而应充分等待5~15 min,以待血管痉挛解除和动脉压的夯实作用完成,再次观察是否达到完全栓塞,必要时进一步栓塞,直到确认完全栓塞后停止操作。本组结果显示,这种方法可降低“残留现象”的发生率,使肿瘤的坏死率增加,从而提高了患者的一年生存率,增加了TACE的疗效。但即使采用这样的方法,仍有患者经首次TACE后即时观察到“残留现象”,说明有效克服该现象是很困难的。困难之处在于肿瘤本身血供的复杂性和担心过分治疗所带来的严重并发症。笔者目前采取的对策是,一旦在首次治疗后或复查中发现存在“残留现象”,即嘱患者于1个月后进行第二次TACE治疗,以降低肿瘤复发的速度,亦可选用其他介入疗法进行综合治疗。
参考文献
[1] 罗鹏飞,陈小明.肝癌介入治疗中的完全性填充法.中华放射学杂志,1996,2:79.
[2] 胡道予,李震,等.小计量与常规计量化疗药物经动脉化疗栓塞术治疗肝癌的治疗研究 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1567KB，2页)。