多靶点引流治疗大面积高血压脑出血的临床研究(1)

http://www.100md.com 2010年5月1日 李立新 程桂林 刘丽娇 郭志勇

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     【摘要】 目的 探讨多靶点引流治疗大面积高血压脑出血治疗效果。方法 以2002年5月至2009年12月间在我院收治的73例出血量≥60 ml的高血压脑出血患者为研究对象,分为治疗组(即多靶点组,39例)和对照组(单靶点组,34例)。两组均在采用常规内科治疗下据CT片定位,用YL l型颅内血肿粉碎穿刺针行微创血肿碎吸引流术,治疗组据血肿位置、大小、是否破入脑室予双针或三针穿刺引流治疗(血肿和侧脑室同时穿刺),对照组以血肿最大层面中心为微创穿刺清除点单针穿刺引流治疗。比较两组间的治疗效果。结果 治疗组39例,治疗28 d后总有效率和死亡率分别是69.23%和15.38%;对照组34例,治疗28 d总有效率和死亡率分别为38.24%和44.12%。治疗后神经功能缺损评分比较,治疗组神经功能缺损评分明显低于对照组。结论 微创穿刺治疗大面积脑出血多靶点优于单靶点。

    【关键词】多靶点;大面积脑出血;临床疗效

    大面积高血压脑出血是神经内科急危重症,病死率和致残率高。目前,治疗方法上,传统的大骨瓣开颅血肿清除术创伤大,术后神经功能损伤重,逐渐被微创手术所代替。我院2002年5月至2009年12月采用多靶点微创穿刺引流术治疗高血压脑出血39例,疗效满意,现分析如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 73例患者中男50例,女23例,年龄50~80岁,平均58.42岁。其中颞叶出血4例,额叶出血3例,顶叶出血6例,颞顶额叶出血10例,壳核出血39例,丘脑出血11例;依多田公式计算血肿量出血量为60~110 ml。皆符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准,并经头部CT检查明确诊断。按入院次序随机分为治疗组39例和对照组34例。两组从年龄、性别、伴发病、出血量等对比无显著差异(P>0.05)具有可比性。排除标准:①有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤或动静脉畸形所致;②脑肿瘤所致瘤卒中;③GCS<3分;④脑外伤;⑤抗凝治疗中所致出血。

    1.2 手术时机 出血至手术时间<6 h者8例,6~24 h者53例,1~3 d者12例。

    1.3 手术方法 利用头颅CT片定位,选择合适的YL 1型颅内血肿粉碎穿刺针。治疗组:血肿最大平面前后径距离>6.5 cm,选2个点穿刺,血肿最大层面中心点前后各一点,间距>2.cm,破人侧脑室者同时行单侧或双脑室穿刺引流;对照组以血肿最大层面中心为微创穿刺清除点,单针治疗。据血肿部位患者取仰卧位或侧卧位,常规备皮、消毒、铺巾,2%利多卡因5 ml局部麻醉,将针钻一体的钻杆尾固定在电钻上,在电钻驱动下钻透颅骨及透过硬脑膜后,卸除电钻,无菌操作针钻一体送入血肿中心,退下针芯,即见陈旧性血液流出。盖上针帽,侧孔接引流管,用20 ml注射器抽吸血肿。并用冰生理盐水缓慢注人并等量吸出,如此反复冲洗。至冲洗液颜色较淡为止。首次清除血肿量在30~50 ml,引流管连接无菌引流袋并夹闭,如无活动性出血可经引流管向血肿腔内注入含尿激酶2万U的生理盐水3 ml,使血肿的固态部分液化。保留2~4 h后开放引流,以后每天冲洗2~4次,术后第2天、第4天、第6天复查头颅CT至血肿清除或引流液变清可拔除引流管,置管时间一般不超过7 d。脑室引流一般常规按前角穿侧,穿刺点在眉心上8 cm中线旁开2~2.5 cm,局麻后,使用北京万特福公司生产YL.I型一次性血肿穿刺针,进针穿刺方向指向两侧外耳道假想连线的中点,进针5~6 cm时到达脑室内,穿刺针在颅骨上自锁固定,拔出针芯即有陈旧性血性脑脊液流出,接着用生理盐水冲洗,置换脑室内血凝块,外接无菌引流袋,并置于床边输液架上,引流袋入口高于穿刺点10~15 cm。同时给予脱水、控制血压、预防并发症、保持呼吸道通畅等治疗。术中注意避免再出血,疑有再出血时及时复查CT以指导进一步处置。

    1.4 临床疗效评定 按1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》(CSS)[1],进行评分。基本痊愈:功能缺损评分减少91%~100%,病残程度为0级;显著进步:功能缺损评分减少46%~90%,病残程度为1~3级;进步:功能缺损评分减少18%~45%;无变化:功能缺损评分减少17%左右;恶化:功能缺损评分减少或增多18%以上;死亡。显效:包括基本痊愈和显著进步;有效:即进步;效差:包括无变化和恶化;死亡。

    1.5 统计学方法 计量资料以并(x±s)表示,采用t检验;计数资料以比率表示,采用χ2检验。使用SPSS 11.0软件包进行统计分析,以P<0.05为差异有显著性。

    2 结果

    2.1 神经功能评定 治疗组与对照组的NIHSS评分见表2。不同治疗阶段2组NIHSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。

    2.2 临床疗效评定 治疗第28天两组临床疗效评定,见表3。两组临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。

    2.3 死亡率 两组病死率比较差异统计学意义(P<0.05)。所有死亡患者均因脑疝、中枢性呼吸、循环功能衰竭而死亡。

    表1

    治疗组和对照组治疗第28天临床疗效比较(例,%)

    组别例数基本痊愈显著进步进步无变化恶化死亡显效率总有效率死亡率

    治疗组39415833648.7269.2315.38

    对照组34184241526.4738.2444.12

    表2

    两组治疗前后血肿量比较(ml)

    组别治疗前治疗第2天治疗第4天治疗第6天

    治疗组71.41±8.2138.21±7.3217.46±6.759.63±3.42

    对照组70.52±8.4244.18±8.2126.56±7.3218.62±4.21

    注:治疗组显著优于对照组(P<0.05)

    表3

    两组治疗前后NIHSS评分(x±s)

    组别

    治疗前治疗第7天治疗第14天治疗第28天

    n评分n评分n评分n评分

    治疗组3928.66±4.543518.68±5.123314.28±4.363311.75±4.66

    对照组3428.72±5.462223.07±4.651921.80±3.751918.32±3.24

    3 讨论

    3.1 手术疗效评价 高血压脑出血是危害人类健康的常见病、多发病,其致残率和病死率居高不下,其最佳治疗方法一直存在争论。单纯药物治疗不能有效地解除血肿的占位效应、颅内高压、中线移位、脑疝等多种危及生命的病理改变,所以病死率很高 ......

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