减压术后脑膨出患者早期颅骨修补临床治疗分析(2)
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2 结果
2.1 术后并发症发生类型 29例患者均于术后7~13 d拆线,无患者手术死亡。术后并发症A组出现较多,1例出现分流管腹腔端堵塞,给予拔出高压消毒后重新置入对侧腹腔缓解;1例出现腹部切口皮下感染,经反复换药后缓解;1例出现腹腔感染,改为外引流,感染控制后改为脑室 心房分流。三组各有1例出现硬膜下积液,经反复皮下穿刺加压包扎一周后积液消失。B组1例术后当天出现硬膜外骨瓣下血肿,急诊二次手术清除血肿彻底止血,硬膜中心悬吊,骨瓣重新置入复位固定。三组并发症发生率分别为26.7%、22.2%和20.0%,差异无统计学意义(见表1)。其余患者均恢复良好。
2.2 随访3~6个月,全组患者术后意识障碍、认知能力及肌张力等较术前得到不同程度的改善,治疗有效率分别为87.7%、77.8%和80.0%,差异无统计学意义(见表1)。无颅内压增高症状加重或再出现,复查CT示脑室缩小及囊腔消失,脑组织结构对称居中。
表1
3组患者手术后有效率和并发症类型比较(例)
分组例数有效
并发症类型
分流管堵塞
皮下感染
腹腔感染
皮下积液硬膜外血肿
A组151111110
B组9700011
C组5400010
注:3组间有效率比较,卡方值=0.747,P=0.828;3组间并发症发生率比较,卡方值=0.270,P=1.000
3 讨论
随着颅脑创伤规范化救治的推广和合理应用,额颞大骨瓣减压术对颅脑损伤特别是重型颅脑损伤以及部分高血压脑出血患者的抢救发挥了巨大作用,能有效缓解颅高压及继发性脑水肿。但去骨瓣减压术后出现的颅骨缺损、脑膨出、脑积水及脑软化、囊变等的几率较高,特别是脑膨出时可造成部分有功能的脑组织在骨窗缘嵌顿、缺血缺氧甚至软化坏死,影响了患者神经功能的恢复。究其原因主要是大骨瓣减压术后正常的颅腔结构及生理平衡遭到了破坏,使颅腔容积及形态处于可变化的状态,造成脑组织移位、变形,脑室变形及脑组织血液动力学改变等,颅内压的不稳定又造成了脑脊液的分泌、循环和吸收障碍,逐渐导致脑积水、硬膜下或纵裂积液等[1],颅内血肿清除后的残腔逐渐囊性变。所以恢复颅腔结构及颅内压力的正常状态有利于患者神经功能的康复。传统的颅骨修补术多在减压术后3~6个月进行,对早期颅骨修补有顾虑,主要担心脑表面的假性硬脑膜或纤维结缔组织膜不完整或不够致密,在翻起皮瓣过程中易破损造成术后皮瓣下积液感染[2],其次担心脑组织水肿消退不彻底。脑外伤患者最佳恢复期为外伤后3个月以内,如按传统的治疗方法,往往错过了患者最佳恢复期的治疗。而对之前出现的脑积水、脑膨出和硬膜下/纵裂积液,往往会及时采取措施进行治疗。由于需要分次手术,不但增加了手术风险和患者负担,而且治疗效果也不令人满意,对于脑积水患者,由于先行脑室 腹腔分流术,术后造成患者骨窗明显凹陷、低颅压综合征等,患者脑室明显缩小,骨窗减压区脑组织萎缩变薄,脑功能恢复差,不但给后期的颅骨修补带来了不小的操作困难,也使治疗效果打了折扣,增加了术后并发症的发生[3]。合并硬膜下/纵裂积液的患者,由于颅腔结构不完整,脑组织易受外界压力影响而发生位移,即使钻孔行积液引流术,积液也很难消失或减少,往往会维持原状或进一步增大。对于减压区脑组织软化和囊性变的患者,除非骨窗压力极高,通常不开颅清除,这给颅骨修补造成了一定的困难,勉强修补可能会造成减压区脑组织的挤压出血。近年来,同期行颅骨修补及脑室 腹腔分流手术经临床实践已证明了良好的治疗效果[4]。
作者认为在早期行颅骨修补术,于术中一并解决导致脑膨出的原因,有利于增加手术的协同治疗作用和减少手术并发症的发生,由于修复了颅腔的固有容积,恢复了正常的颅内压和生理平衡,给脑组织功能恢复创造了良好的条件,避免了单次手术带来的缺憾,也减少了并发症的发生。对脑积水患者,能防止单纯脑室 腹腔分流术后出现的骨窗凹陷和过度分流;对硬膜下/纵裂积液和脑组织软化囊变的患者,能有效促进积液和囊腔的缩小、消散及脑组织的复位。此外,也缩短了患者的住院时间,减轻了其经济负担和精神压力。
EH复合材料(颅颌优)化学性能稳定,抗压、抗拉强度接近人的正常颅骨,厚度也与人的颅骨厚度相仿。三维钛板强度大,比较轻薄,有弹性,这两种修补材料人体组织相容性好,不影响CT、MRI等的检查。其利用计算机三维重建和快速成形技术进行定制,设计精度高,与缺损处形状、大小及厚度基本一致,方便修补,外观完美,效果令人满意[5]。结合术者的心得体会,术中需注意几点:①一般在颅骨缺损的对侧穿刺脑室及走行分流管,这样虽然多了几处皮肤切口,但操作方便,避免了在同侧进行时容易出现的骨瓣边缘挤压、切割分流管,分流管及压力泵走行在修补材料上面的固定不稳以及容易发生交叉感染等问题,修补材料若为钛板,压力泵走行上面术后按压时也易造成钛板的变形;②针对部分年龄偏小或营养欠佳的患者,分离皮瓣时要保留一定的厚度,防止术后出现皮瓣愈合不良,甚至菲薄处破溃不愈合,同时术后包扎要松紧适度,避免皮瓣进一步缺血;③用颅颌优修补颅骨缺损时,需要用脑膜剥离子分离3~4处骨缘下硬膜,以便放置颅骨锁,此时出血较多,注意在颅骨锁的两侧悬吊硬膜,骨蜡封堵骨缘出血处,彻底止血。本组患者术后出现1例骨瓣下硬膜外血肿,可能与此有关。三维钛板不需要剥离骨缘下硬膜,显露骨窗边缘骨质后固定即可,能保持硬膜的完整性;④对于减压手术时敞开硬脑膜的患者,早期颅骨修补时要细心分离皮瓣,保持硬膜的完整,一旦破裂应严密缝合,必要时可用生物蛋白胶封闭加固,可保留部分薄层颞肌保护脑组织,其余颞肌翻起,可避免术后颞肌明显塌陷萎缩,影响美观。本组有3例术后出现硬膜下积液,可能与硬膜有小的破口有关;⑤所有患者减压窗中心处硬膜都应悬吊在修补材料上,以防术后出现硬膜外积液或积血。术后常规放置皮瓣下引流管引流24~48 h,切口要适当加压包扎,减少皮瓣下积液发生的几率;⑥由于置入的均为异种材料,预防感染非常重要,手术的并发症主要是发生感染和堵管,术前充分清洗备皮,术中反复用抗生素盐水冲洗,严格无菌操作,彻底止血,术后常规抗生素应用。治疗结果提示本组29例患者总的疗效是确切的。
综上分析,去骨瓣减压术后脑膨出患者早期行颅骨修补,并同期去除引起膨出的诱因,行脑室 腹腔分流术、颅内硬膜下积液引流和囊腔积液清除术,能让颅脑损伤或脑出血患者在最佳的恢复时期内最大程度的康复神经功能,是一种有效可行的治疗手段,值得临床进一步推广。
参考文献
[1] 邱炳辉,漆松涛,方陆雄,等.早期颅骨修补及脑室腹腔分流在脑外伤治疗中的作用.中华神经外科杂志,2007,23(7):483 485.
[2] Moreira Gonzalez A,Jackson IT,Miyawaki T,et al ......
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