急性颈内动脉系统脑梗死动脉溶栓介入治疗的临床研究(3)
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国外报道[3]动脉溶栓的血管再通率(55%~78%),远高于静脉溶栓,但无论单纯性静脉溶栓或者接触性动脉溶栓,其溶栓开通的比例是有限的[4],血管再通和再灌注是缺血的脑组织得到保护和恢复功能的解剖学基础,故血管再通率与临床疗效呈正相关[5]。本研究溶栓组27例患者经动脉介入溶栓,17例血管完全再通(62.96%),4例血管部分再通,6例血管未通,血管再通达62.96%,可能是部分病例应用了超选择性动脉溶栓联合机械性破坏血凝块,提高了再通率。前瞻性随访溶栓组患者90 d 的生活状态,血管再通者大大优于部分再通及未通者。所以,介入性动脉溶栓具有①能准确判断闭塞脑血管的部位、程度和血管代偿情况;②治疗极大地提高了血栓局部药物浓度,溶栓药物剂量低,对全身纤溶系统影响较小,颅脑之外的出血并发症较低;③能监测脑血管的再通情况;④可联合机械碎栓,血管再通率、有效率明显提高等优点。
动脉介入溶栓技术的发展与应用必须在严格掌握适应证及禁忌证的前提下,从接诊患者到明确诊断再到手术,必须做到积极、快速、准确,严格把握时间窗,目前,一般将颈内动脉系统脑梗死动脉溶栓的时间窗定为发病后6 h内,发病后头颅CT未出现明显病灶者可能是一个有实际意义的时间窗。金征宇等[6]认为早期再灌注挽救了血管壁,防止了血液外渗;晚期再灌注时可导致出血或脑水肿,神经功能恶化。所以,动脉溶栓治疗的主要并发症为颅内出血、缺血再灌注损伤和血管再闭塞。颅内出血是急性脑梗死溶栓治疗令人担心的并发症,可能与:①血流再灌注造成微血管损伤;②延迟溶栓,特别是超过6 h;③溶栓药物剂量过大;④伴有高血压,特别是舒张压和平均动脉压增高;⑤溶栓时间过长;⑥介入溶栓导丝损伤血管等因素有关。文献报道,动脉内溶栓后颅内出血的发病率为10%~15.4%[7]。 本研究溶栓组病例虽然同时对血栓进行了机械碎栓处理,仅1例术后出现颅内出血,发生率为3.84%,远低于文献报道,可能与患者均为有效时间窗内接受溶栓、血栓体积小、尿激酶的用量小有关。另外,溶栓治疗后血管再闭塞也是常见并发症,可出现溶栓治疗后症状恢复,次日又加重。本研究溶栓组出现1例溶栓后血管再闭塞,该患者溶栓后症状有所恢复,溶栓后即查CT见右基底节区少量渗血,未予低分子肝素抗凝,次日症状又加重,溶栓后第3天复查CT见右侧大脑中动脉供血区脑梗死并基底节出血,其余患者术后均使用低分子肝素,未见症状波动或恶化,故术后给予低分子肝素抗凝治疗可减少这类并发症发生,但样本数少,需进一步扩大样本进行统计分析。
脑梗死是一个发展变化中的过程,而患者的个体情况不同,缺血半暗带的演变亦不相同[8],因此,动脉溶栓时间窗不能一概而论,可能CT的灌注成像(CTP)、MRI的灌注加权成像(PWI)与弥散加权成像技术(DWI)有助于半暗带的确定,但受诸多因素的限制,尚不能广泛应用于临床。所以动脉介入溶栓治疗尚处于初期研究阶段,因此应用应极为慎重,在CTP、PWI/DWI等技术指导下溶栓,术后血管再灌注脑损伤及预防脑出血、血管再闭塞将是今后主要研究方向。
参考文献
[1] 王薇薇,王新德.第六届全国脑血管病学术会议纪要.中华神经科志,2004,37(4):346 348.
[2] Astup RH Thresholds in cerebral ischemia:the ischemia penumbra.Stroke,1981,14:723 724.
[3] Higashida RT,Furlan AJ.Trial design and reporting standards for intra arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke.Ann Heart Associ,2003,34:1092.
[4] 谷震,戴成国,雷永德,等.球囊机械扩张开通颅内动脉治疗急性脑梗塞.中华神经外科疾病研究杂志,2006,5:45 46 ......
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