原发性中枢神经系统淋巴瘤9例临床分析(2)
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PCNSL的治疗原则为综合治疗,即开颅手术切除肿瘤或立体定向活检并放疗、化疗。PCNSL外科手术的主要目的是提供病理诊断,并不推荐手术治疗,因为PCNSL的肿块大多位于颅内深处,肿瘤细胞多已侵犯至MRI上所见对比增强肿块以外的范围,而且由于PCNSL的多灶性特征,手术切除非常困难。放疗是PCNSL的有效治疗手段,单纯放疗和手术相比,改善了生存率,近期有效率超过90%,中位生存期延长至12~18个月,虽然 PCNSL对放疗高度敏感,但单纯放疗的疗效并不理想,5 年生存率仅为3%~4%[1]。目前国际上对PCNSL放疗范围基本上没有什么大的争议,一般都采用经典的全脑照射(WBRT),也有学者提出对脑脊髓进行大的范围放疗,以减少较高的脑脊膜复发率和软脑膜浸润。Brada观察25例PCNSL单纯放疗病例,脑脊液(CSF)情况不明,其中12例采用全脑全脊髓照射,发现其生存率较单独做WBRT患者无改善,而且由于大范围的照射使患者骨髓功能抑制,减少患者对化疗的耐受能力,从而有增加复发的可能性,所以目前不推荐进行预防性全脑全脊髓放疗。对CSF阳性或脊髓受累的患者,是否应做鞘内或全身化疗之外加全脑全脊髓照射仍无明确结论[5]。据RTOG的研究显示PCNSL并无明显的剂量-效应关系,即使全颅照射40 Gy后对病灶再增加照射20 Gy,局部控制率也仅为39%,而79%的复发出现在60 Gy的照射野内,中位生存期仅为11个月。由于增加照射剂量并不能提高局部控制率反而会增加神经系统后遗症,所以近年来多采用常规分割,靶区剂量45~50 Gy的WBRT方案。本组病例均采用经典的全脑照射,对9例患者的照射剂量50 Gy。本组病例在剂量达30 Gy时复查头颅CT发现5例完全消失见图3。所以对于放疗的剂量我们认为并无明显的剂量-疗效关系。
越来越多的资料表明,化疗能够延长PCNSL患者的生存期。大剂量静脉用甲氨蝶呤(MTX)(≥1 g/m2)已成为所有现代治疗方案的基础。以高剂量MTX 为主的单药或联合化疗可取得较高的有效率,延长PCNSL患者生存期,多数患者毒性反应可以耐受,但缓解期较短,单独使用效果欠佳,需要与放射治疗联合应用。联合治疗的主要并发症是延迟的神经毒性,表现为记忆力损害、步态失调和失禁。放疗引起的脑白质病是WBRT 常见的不良反应,同时进行WBRT 和MTX 化疗增加了脑白质病的发生率,特别是在放疗后给MTX。所以,许多方案在MTX 化疗完成后再进行WBRT。本组9例病例,只有其中2例年龄大于60岁的分别在治疗结束后9个月和11个月出现神经毒性,与文献报道的放射引起的脑白质病症状发生的中位时间为9个月相符。鞘内注射药物、年龄大于60岁和有WBRT病史是晚期神经毒性的重要危险因素[1]。
我们认为本组病例取得较好的疗效与以下几方面的原因有关:①在放化疗的结合上我们采取先放疗后化疗,先放疗杀灭大部分肿瘤细胞,使少数存活的肿瘤细胞进入克隆性增殖,提高细胞周期特异性药物敏感性,提高化疗疗效;②术前及放疗中应用激素治疗可明显减轻脑水肿,缓解症状;③在化疗开始前30 min应用20%甘露醇,开放血脑屏障,提高药物在肿瘤中的药物浓度;④为避免出现晚期神经毒性,年龄大于60岁的患者,建议化疗结束后再放疗或是待出现颅内复发后再考虑放疗。
综上所述,PCNSL是一种少见的恶性程度高的颅内肿瘤,可以发生在中枢系统任何部位,影像学表现复杂多样,易误诊。 术前激素治疗有助于诊断及治疗PCNSL。病理诊断明确后进行以放疗为主的综合治疗,辅以全身静脉化疗,可以明显改善临床症状、延长生存期,提高生活质量。另外近年来兴起的生物免疫治疗对PCNSL的治疗也会产生积极的疗效,值得进一步研究。
图2 术前MRI所见:T1WI呈等低信号,T2WI为高信号及高低混杂信号
图3 1、术前强化CT 2、术后1周复查肿瘤有残留 3、全脑放疗累积DT:3000cGy后肿瘤完全消失 4、放疗结束3个月后复查所见肿瘤完全消失
参考文献
[1] 谷铣之,殷蔚伯,余子豪,等.肿瘤放射治疗学.中国协和医科大学出版社,2008:778-782;1132-1134.
[2] 董志伟,谷铣之.临床肿瘤学.人民卫生出版社,2002.
[3] Olson JE,Janney CA,Rao RD,et al.The continuing increase in the incidence of primary central nervous system non-Hodgkin lymphoma surveillance,epidemiology and end result sanalysis ......
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