肝癌切除患者术后并发症的原因分析及对策(2)
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2.2 多因素分析 将上述单因素分析中与术后并发症显著相关的6个因素再进行logistic多因素回归分析,结果表明术前Child分级、前白蛋白水平、术中出血量是术后出现主要并发症的独立危险因素见表2。
3 讨论
手术切除现在仍是原发性肝癌治疗的最有效方法,但是由于频繁出现的术后并发症,严重的制约了临床工作的开展。由于各个研究者的重点及研究参数不同,其得出的影响肝癌并发症的因素也不尽相同。本研究选取临床工作中最基本同时也是最易获得的参数进行分析,结果表明,肝门阻断与否、术前HBVDNA水平、术前肝功能Child分级、术中出血量、术前前白蛋白水平、术前PT情况等6个因素和术后出现并发症有显著相关,多因素分析结果表明术前Child分级、前白蛋白水平、术中出血量是术后出现主要并发症的独立危险因素。
患者年龄、性别、有无附加手术、有无基础疾病、BMI等因素与肝癌术后并发症的关系在既往的研究中也存在争议[3-5]。Parikh等[6]认为患者的体重情况会影响手术结局,特别BMI大于50的患者,其术后并发症的发生率较BMI小的患者明显增高,但是本研究及其他学者并不支持此种观点,这种差异可能跟人种、性别之间的差异有关,东方人BMI严重超标者较少,且个体差异也较小,对于手术结局的影响并不十分明显。对于肝癌手术同时进行的附加手术,多数围绕肝硬化及门静脉高压进行,本组患者大多数为脾脏切除及贲门胃底血管离断术等,此种手术操作简单,出血不多,手术目的即为减少术后并发症,其增加手术后并发症的可能并不明显。年龄、性别方面的差异在较早的研究中颇有争议,但随着近些年医学技术的发展,特别是老年医学的深入研究,对于老年患者围手术期的处理技术越来越显得成熟,现今多数学者已不将年龄视为肝癌切除手术的禁忌证。但年龄偏大的患者往往在术前合并有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等,并且高龄患者肝脏的质地、血流情况及再生能力均下降,可能会增加手术风险。但是随着多学科交叉的日益深入,对于术前合并症的处理和风险预防意识也逐渐得到重视,大大的减少了合并症带来的相关并发症,但是,仍有研究表明伴有糖尿病、心血管疾病等基础疾病的患者肝切除术后并发症的发生率及死亡率要明显高于普通患者[7,8]。因此,术前针对上述合并疾病的短期积极准备将有助于减少术后并发症的发生率。
本研究证实术前PT情况和术中出血量是肝癌切除术后主要并发症的独立危险因素。PT情况本身对于肝脏手术的影响也集中体现在出血方面。凝血功能差的患者,术中出血明显增多,术后出现创面渗血及继发出血的情况也较为常见。术中出血量的增加将会明显增加术后出现并发症的机率,国内外的学者也证实这一观点[9]。而术中的大量失血也伴随着凝血因子的丢失,这样势必会更加加重患者凝血功能障碍,导致术后出血相关并发症的出现。另外,出血量的增加也会导致输血量的加大,已有学者发现,输血会导致肿瘤患者机体免疫功能出现抑制,出现肺部感染和远期肿瘤复发等不利情况[10,11]。术中应用Pringle法阻断肝门可以明显减少切除术中的出血量,减少术后并发症的出现。但仍有部分学者认为,患者术中行肝门阻断,会引起肝脏 的缺血缺氧病变,开放阻断后的缺血再灌注损伤也会对肝脏造成二次损伤,因此对术中行肝门阻断持谨慎态度。我们认为,肝脏对于短时间的入肝血流阻断有良好耐受,并且也有学者认为短时间的肝门阻断可以激活肝细胞内的保护基因[12],并不会增加术后的并发症的出现,本研究的结果也证实,肝门阻断组患者术后并发症和未行阻断组术后并发症的发生率无统计学差异。有报道表明,肝脏可以耐受长达90 min的血流阻断,甚至120 min也不会增加术后的并发症出现机率[13],但是认为阻断超过30 min者仍需小心进行,并且可用间断阻断代替一次阻断。因此术中的仔细操作,应用辅助技术及控制性降低患者中心静脉压等皆可以减少手术出血量,对防止肝癌切除患者术后并发症的出现有着重要意义。
另外,肝癌患者术前的肝功能状况也和术后的并发症情况有明显关系。Child分级系统是最简单、实用的肝功能评估方法,也是现行肝癌手术指导标准在除外肿瘤本身的特征外最主要的限定条件。通常认为,Child A级者可以耐受一般常规肝脏切除手术,而Child B级者,手术则需慎重,只能耐受手术操作简单、肿瘤位置靠近边缘,及手术时间较短的肝脏切除。Child B级者肝脏常常硬化严重,且合并有凝血功能异常,术中的出血也较Child A级者明显增加,更会增加术后并发症的出现。甚至在有些较为保守的指南指出,肝脏手术只限于Child A级患者[14]。本研究发现,Child A级患者术后并发症情况较Child B级者明显减少,也证实了Child 分级的重要性。对于条件允许的患者,术前另行吲哚青绿15 min 储留率(ICG15)、口服糖耐量试验、动脉血酮体比率测定等其他评估方法,从不同方面客观的评价肝脏储备功能,更能保证手术的安全性。同时,前白蛋白因其半衰期短,在肝脏的各种急慢性损伤中早期便有明显变化,也是术前评估肝脏功能的一个较为敏感的指标,并且对评价HBV的活性及复制能力也有一定的参考意义[15],但是对于术前前白蛋白水平较低患者,因为预防性输入白蛋白的普及,其对术后并发症的影响常被掩饰。
尽管肝癌切除手术操作复杂,术后并发症发生率高,且处理棘手,但是我们认为,只要术前仔细评估患者肝脏功能,积极纠正并发基础疾病,术中仔细操作,减少出血,术后及时给与相关处理,仍可安全有效的实施肝脏切除手术。
参考文献
[1] Poon RT,Fan ST,Lo CM,et al.Imp roving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and m alignant hepatobiliary diseases:analysis of 1222 consecutive patients from a prospective database ......
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