关节内跖骨头骨折的诊断及治疗分析
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【摘要】 目的 总结关节内跖骨头骨折的诊断、治疗方法及临床效果。方法 2004年2月至2009年2月,收治此类女性患者11例,伤后至手术时间16 h~6 d,平均3 d,均采用1.5 mm直径AO微型自攻螺钉固定。结果 术后切口均I期愈合。11例均获随访,随访时间12.5个月~5.2年,术后患侧足趾无明显疼痛,跖趾关节活动范围恢复正常。X线片检查骨折愈合良好,愈合时间为4~7周,平均5周。采用美国足与踝关节协会(American Orthopedic Foot & Ankle Society,AOFAS)前足评分系统:获优9例,良1例,可1例,优良率占90.9%。结论 1.5 mm直径AO微型自攻螺钉治疗特殊型关节内跖骨头骨折方便、实用,值得推广。
【关键词】 微型;跖骨;内固定术;螺钉
临床工作中,笔者曾收治一类特殊型关节内跖骨头骨折,以往文献未见报道,今介绍如下:即跖骨头背侧缘楔形骨折,骨折线波及跖骨头关节面,受累关节面<1/4跖骨头关节面,骨折块向远端及背侧移位,跖趾关节间隙正常。此类骨折,受伤机制特殊,临床罕见,若贻误诊治,常引起后期创伤性关节炎,足趾疼痛、活动受限,影响负重行走。2004年2月至2009年2月收治此类可统计患者11例,常规行足前后正位、侧位、斜位X线摄片检查,以明确诊断及判断骨折移位程度,均采用手术切开复位内固定的方法治疗,获得了良好的效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组均为女性,年龄14~25岁,平均17.6岁。左足8例,右足3例。受伤原因:11例均为足尖站立时不慎摔倒致伤。均为闭合性损伤。受伤至就诊时间:1.5 h~5 d,平均1 d。受伤至手术时间:16 h~6 d,平均3 d。多发人群:爱好舞蹈的年轻女性。好发部位:3、4跖骨头。伤后患趾疼痛,患足不能站立及负重行走。查体:伤趾跖趾关节背侧轻度肿胀,压痛阳性,有时可触及骨擦感。跖趾关节背伸及跖屈痛呈阳性,背伸及跖屈活动受限。足正位X线摄片:跖骨头背侧缘楔形骨折,楔形骨折块向远端移位。足侧位X线摄片:楔形骨折块向远端及背侧移位,跖趾关节间隙正常,无背侧及跖侧脱位。足斜位X线摄片:跖骨头背侧关节面缺损,楔形骨折块向远端及背侧移位,跖趾关节间隙正常,受累关节面<1/4跖骨头关节面。
1.2 手术方法 采用足踝部神经阻滞麻醉,患者取仰卧位,驱血并于踝关节上方上止血带。根据楔形骨折块偏离跖骨头中心线的方向于跖趾关节背侧做一尖端与楔形骨折块偏离中心线方向一致的折行切口,长约4.0 cm,切开皮肤,分开皮下组织,显露出跖趾关节平面的趾背腱膜。沿伸趾肌腱一侧纵形切开趾背腱膜及关节囊,跖屈近节趾骨,露出跖骨头关节面,复位楔形骨折块,用一前端弧形锐利的骨膜起子顶住复位的楔形骨折块,在导向器引导下,用直径1.0 mm钻头从背侧近端向跖侧远端垂直于骨折面钻入跖骨头中,退出钻头,测量长度,选用合适长度1.5 mm 直径AO微型自攻螺钉1枚固定楔形骨折块。修复切开的关节囊及趾背腱膜。
1.3 术后处理 术后无需外固定,患肢抬高,术后第2天开始踝关节的主被动活动,术后第3周开始足趾轻柔的主被动活动,但应避免前足负重,根据X线片复查骨折愈合情况,术后4周开始部分负重(<10 kg)行走,术后5~7周完全负重行走。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合,无手术并发症发生。11例均获随访,随访时间 12.5个月~5.2年。术后伤趾无疼痛,跖趾关节活动范围恢复正常,均未发生伸、屈趾功能障碍、足趾皮肤感觉障碍以及切口皮肤坏死等并发症。恢复正常学习及工作。X线片检查骨折均顺利愈合,愈合时间为4~7周,平均5周(图1)。采用美国足与踝关节协会(American Orthopedic Foot & Ankle Society,AOFAS)前足评分系统[1]:获优9例,良1例,可1例,优良率占90.9%。治疗效果满意。
3 讨论
3.1 骨折机制 足尖站立时,跖趾关节承受巨大的对抗身体重量的跖屈力量,一旦跖屈力量减弱,跖趾关节会迅速背屈,近节趾骨基底瞬间快速撞击跖骨头背侧缘,造成跖骨头背侧缘骨折,另由于趾屈肌腱及跖板的拮抗力,以及机体快速的应激性保护反应,背屈趋势减弱,跖趾关节快速回复至中立位这一平衡点,此时背侧跖趾关节囊及趾背腱膜压迫跖骨头背侧缘骨折块向远端移位。由于骨折机制特殊,多见于爱好舞蹈的年轻女性,多发于3、4跖骨头,ⅹ线摄片检查未发现跖趾关节脱位,笔者将这一类型的骨折命名为特殊型关节内跖骨头骨折。
3.2 手术适应证及内固定物的选择 对涉及关节面有移位的跖骨头骨折,只要患者条件允许,应积极行手术切开复位,恢复跖骨头关节面的解剖形态,有助于恢复足的负重功能、减轻病废。对于正常步态,跖趾关节被动背屈与主动跖屈是非常重要的,因此这个部位的关节内骨折应解剖复位固定并早期开始活动[2]。合理的内固定是促进骨折愈合及防止足功能障碍的有力措施,采用1.5 mm 直径AO微型自攻螺钉固定可使骨折断端紧密接触,防止旋转,固定牢固。术后可不用石膏外固定,并早期活动患肢,无论是对骨折愈合,还是对改善足部功能都是有益的。所以,该方法是一种创伤小、操作简单、较为理想的内固定器材。
3.3 切口应用问题 该入路不仅手术切口小,软组织损伤小,局部跖骨头关节面暴露较充分,利于手术操作,而且术后愈合良好,并发症少,最大程度减小了关节囊粘连、挛缩,伸趾肌腱粘连及皮肤瘢痕挛缩的可能。
3.4 术中注意事项 术中操作要轻柔,切忌粗暴牵拉周围软组织而加重软组织粘连、挛缩可能;钻头钻孔应在导向器引导下一次成功,避免反复操做而加重骨折块损伤或碎裂;微型自攻螺钉不应过长,避免损伤跖板而造成负重时跖底疼痛症状。
图1 患者女性,24岁,左侧第3跖骨头骨折X线片1a.术前正位见第3跖骨头骨折,骨折块向远端移位(箭头所指)1b ......
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