64排螺旋CTA对糖尿病足下肢动脉病变的评估价值(2)
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参见附件(1965KB，3页)。
使用荷兰Philips FD-20数字平板血管造影机。采用Seldinge穿刺技术,经患侧股动脉顺行穿刺插管,使用步进模式分别对患侧肢体的股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及足背动脉等造影。
1.3 图像处理及数据统计 CT检查所有病例均重建0.75 mm薄层,于Wizard工作站进行3D处理。CTA重建采用最大密度投影(maximal intensity projection,MIP)、容积再现技术(volume rendering technique,VRT)、多平面重建(multiplanar reconstruction,MPR)。由两名主治以上医师分别观察以上三种技术获得的重建图像及原始轴位图像,通过协商取得一致分析结果。将检查所显示的下肢动脉分为7个节段:髂外、股浅、股深、腘、胫前、胫后、腓动脉等,共计420支动脉(30×2×7支)。每一支动脉根据狭窄程度的不同分为5级:Ⅰ级为无狭窄,Ⅱ级为轻度(<50%)狭窄,Ⅲ级为中度(50%~74%)狭窄,Ⅳ级为重度(75%~99%)狭窄,Ⅴ级为完全闭塞[2,3]。狭窄程度=(狭窄部近心端正常血管直径-狭窄部血管直径)/狭窄部近心端正常血管直径×100%。用SPSS13.0软件进行统计学处理,检验水准α=0.05。
2 结果
30例患者均成功进行了MSCTA成像。由于成像前准备充分,无一例有运动伪影,所有图像均清晰锐利,能成功对各血管节段进行影像学评估。该类患者主要病变的MSCTA表现为不同程度的动脉狭窄或闭塞,且均伴有不同程度的血管壁钙化,未发现血管畸形、变异或动脉瘤。
从表1数据可见,在MSCTA发现正常的214节段中,DSA也显示全部正常,一致率为100%;在MSCTA发现轻度狭窄的32例节段中,DSA显示有1个节段正常,26个节段轻度狭窄,5 个节段中度狭窄,一致率为83.9%,在MSCTA发现中度狭窄的41个节段中,DSA显示有5个节段为轻度狭窄,36个节段为中度狭窄,一致率为87.8%;在MSCTA发现重度狭窄的53节段,DSA显示5个节段中度狭窄,46个节段重度狭窄,2个节段闭塞,一致率为86.8%;在MSCTA发现闭塞80节段,DSA显示78个节段闭塞,2个节段重度狭窄,一致率为97.5%。
以DSA为金标准,420节段中,404节段血管MSCTA与DSA显示一致,13节段被MSCTA高估,7节段被MSCTA低估,以表1数据绘制MSCTA与DSA显示下肢动脉狭窄分级节段分布曲线图(图1),一致率Kappa值=0.95,提示MSCTA与DSA判断下肢动脉狭窄情况二者间一致性相当可靠。
图1 MSCTA与DSA显示下肢动脉狭窄分级节段分布图
由表2,以DSA为金标准,MSCTA诊断下肢动脉血管中度及以上狭窄的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为97.1%、98.0%、97.6%、97.1%、98.0%。
3 讨论
糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症是由于周围动脉粥样硬化所导致动脉狭窄、闭塞引起的下肢缺血性疾病。是老年人常见病、多发病,60岁以上发病率可高达20%[4]。可以累及全身的大、中动脉,尤其好发在动脉分叉起始部的后壁及动脉主干弯曲或受压的部位,特别是腹主动脉末端、髂总动脉、股总动脉及腘动脉的分叉处以及膝关节以远动脉。由于近段动脉管腔狭窄或闭塞,从而导致远端动脉缺血。其临床表现有患者发麻、麻木、疼痛或间歇性跛行及足趾发生溃疡或坏死。确定狭窄或闭塞性血管的位置、长度、严重性等对于制定治疗方案非常重要。
糖尿病性下肢动脉病变临床诊断主要依靠影像学检查,常用的影像技术有超声、CT、DSA等。DSA是目前诊断动脉疾病的“金标准”,其优点为能反映血管形态改变的动态信息,图像清晰,细小的血管分辨率高,且不受管壁钙斑影响;缺点为有创,昂贵,只能显示腔内情况、不能对管壁斑块的成分、管腔周围的情况进行观察,无法多角度观察病变和并发症等缺点。超声检查有很大的操作者依赖性,且不能整体显示周围动脉全程,对于多发狭窄的病例容易漏诊。MSCTA扫描速度、时间分辨率和空间分辨率显著提高,其功能强大的后处理软件,可真实再现血管解剖、走行及形态学变化,为下肢动脉血管成像提供了更好的基础。本研究中,以DSA为金标准,64层MSCTA诊断下肢动脉血管中度及以上狭窄(≥50%)的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为97.1%、98.0%、97.6%、97.1%、98.0%。与DSA比较,二者间显示血管狭窄节段数有相当可靠的一致性。提示MSCTA检查极少漏诊严重的下肢动脉狭窄,高的阳性预测值提示该预测值可使临床确认的MSCTA检查的阴性结果可靠,无需进行有创性检查,而下肢动脉狭窄需DSA进一步检查和治疗。与DSA比较,MSCTA具有以下优点:①空间分辨率高,在获得完整下肢血管图像的同时,可显示骨骼和周围软组织,明确血管的三维空间位置关系,可提供支架信息;②强大的后处理功能,多种成像技术结合。可从多个角度对病变血管进行观察。不仅能显示血管腔内病变,还可以显示血管壁的情况,如钙化和斑块等;③损伤较小,无需动脉穿刺。并发症小;④存在一定得延迟时间,可以显示闭塞血管远端的血管;⑤扫描速度快,检查时间短。因此对于可疑ASO者建议首选MSCTA检查。
通常对于管腔中度及中度以上狭窄的动脉节段需要外科治疗。治疗方法的选择取决于病变的数目、类型、长度以及医院的技术水平。外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术创伤大、风险大,尤其不适宜于合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点,是诊治血管性疾病的发展方向。MSCTA多种技术结合,可使病变部位、范围、程度、侧支和闭塞血管远端动脉主干准确显示,为临床判定手术适应证和定制手术方案提供了更加便捷有效的手段。MSCTA可以清晰显示股-腘动脉及其分支,以及流入和流出动脉的详细情况(包括病变的数量、长度、狭窄的直径和形态,邻近正常血管的直径、钙化的程度以及远端血管的血流状况等),这些因素都可以影响治疗方案中的介入路线、球囊和支架的选择及治疗后的长期通畅率。对于下肢动脉介入治疗后的观察,CT血管造影具有无可替代的优势,可以清晰显示支架植入后支架通常情况(图2),观察有无支架断裂、支架内再狭窄及支架内血栓形成等,为进一步治疗了可靠信息。本研究中,对需要介入治疗的动脉段,根据先前MSCTA提供的信息,左侧髂外动脉、右侧股深动脉起始部分别见血管狭窄,其中右侧股深动脉起始部病变位于股骨颈水平(图3、图4);选择个体化的治疗方法,对左侧髂外动脉、右侧股深动脉起始部狭窄病变分别用支架和球囊扩张(图5、图6),取得了满意地疗效。
对可疑糖尿病足下肢动脉病变者,首选MSCTA来全方位观察下肢动脉血管情况,对狭窄动脉的程度和范围作出评估,为治疗提供准确的判断和提供个体化的治疗方案 ......
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