影像学检查在壶腹周围癌诊断中的应用价值(2)
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ERCP除了显示肝内外胆道系统全貌以外,还能直接观察乳头和壶腹部的形态改变并取活检。当肿瘤较小,其他影像学检查无法发现的时候,ERCP更能体现出其早期诊断的价值。文献报道其定位准确率为93.5%~100%,定性准确率为80.6%~93.8%[3]。本组十二指肠乳头癌的诊断阳性率为100%,高于BUS和CT,且两者相比差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05);壶腹癌的诊断阳性率为100%,高于BUS和CT,但差异无统计学意义。从表2中可以看出,这两种病变中有约一半患者可以在术前确诊,为行胰十二指肠切除术提供病理学依据,这是其他方法无法做到的。但ERCP对胰头癌的早期诊断价值不大。另外,在年老体弱或病期较晚不适于行根治性手术的患者中,通过ERCP可以置入永久性内支架以达到减轻黄疸的目的。ERCP检查有以下缺点:①乳头寻找困难或插管失败,尤其在胃肠改道患者中;②有约3%~5%的并发症,其中胰腺炎较常见,可导致以后根治手术的难度增大;③当胆道完全梗阻时造影只能显示梗阻远端,对根治手术有参考价值的病变段范围难以显示。因此,应用时要注意:①严格掌握适应征,其他影像学检查已确诊或一般情况较差的患者应避免;②在找不到乳头或插管不成功时不要勉强,以免造成乳头水肿;③胆道显影不满意时不能盲目加压,以免造成胆道高压,诱发胰腺炎。如直接在乳头部发现病变应避免造影。
MRCP是Wallner1991年首先用于临床诊断胆胰系统疾病的一种方法,其优点为不需要造影剂,无创伤,安全简便,可重复性,获得的图像清晰度不亚于PTC、ERCP[4],特别适合于一般情况差不能耐受ERCP,ERCP失败或并发胰腺炎,胃肠改道的患者。文献报道其定位准确率93.5%~100%,定性准确率75.0%~90.5%[5]。本组壶腹癌和十二指肠乳头癌的诊断阳性率分别为100%、80.0%,接近于ERCP,而没有ERCP的并发症。但它对壶腹部和胰管及分支等微细结构的显示不如ERCP,无法取病理活检或进行治疗。尽管如此,MRCP作为一种安全、无创伤、高效率的诊断方法,应用前景仍然十分广阔,如与ERCP配合应用将对壶腹周围癌的诊断和治疗发挥更大的作用。
壶腹周围癌的诊断不仅要定位、定性,还要尽可能早期,还要有助于制定手术方案。本组资料显示,4种影像学检查在不同部位肿瘤的术前诊断中阳性率各不相同,也存在各自的优缺点,选择时应有所取舍。一般来说,BUS作为初步筛选可常规应用。如怀疑为胰头癌,可选择CT;如怀疑为非胰头壶腹周围癌,可选择ERCP并行活检确诊;对不适合做ERCP的患者,可选择MRCP。
参考文献
[1] Freeny P,Traverso LW,Ryan JA.Diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma with dynamic computed tomography.Am J Surg,1993,165:600-606.
[2] Savader BL,Fishman EK,Savader SJ,et al.CT arterial portography vs pancreatic arteriography in the assessment of vascular involvement in pancreatic and periampullary tumors ......
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