恶性大脑中动脉综合征外科治疗体会
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【摘要】 目的 总结并探讨恶性大脑中动脉综合征手术治疗方法。方法 采用去骨瓣内外减压术加颞肌贴敷术治疗恶性大脑中动脉综合征14例。结果 14例治疗组病例均存活,Jennett&Bondy预后分级优于传统去骨瓣减压术。结论 采用去骨瓣内外减压术加颞肌贴敷术治疗恶性大脑中动脉综合征能提高患者生存质量。
【关键词】 恶性大脑中动脉综合征;脑梗死;去骨瓣减压;颞肌贴敷
去骨瓣减压术能挽救部分恶性大脑中动脉综合征患者生命,但死亡率及重残率仍较高。2006年9月至2010年4月,我科采用去骨瓣内外减压术加颞肌贴敷术治疗恶性大脑中动脉综合征,取得较好疗效,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共收治大脑中动脉综合征患者31例,均经MRA确诊为大脑中动脉闭塞,随机编入治疗组及对照组。其中治疗组14例,对照组17例;男21例,女10例。年龄37~55岁,平均42岁。其中有高血压史17例,有风湿性心脏病4例。梗死区位于优势半球13例,非优势半球18例。治疗组与对照组在性别、年龄、病变部位之间比较差异无统计学意义。
1.2 病例选择标准 CT、MRI检查有中线结构明显移位>1CM;术前经内科保守治疗后病情持续续加重,出现昏迷(其中浅昏迷14例,中度昏迷10例,深昏迷2例)、双侧瞳孔不等大(散大侧瞳孔光反射迟钝15例,光反射消失11例);均出现梗死对侧肢体瘫痪;均在出现上述症状4 h内手术治疗。
1.3 手术方法 治疗组:采用外伤标准大骨瓣半弧型切口,前至额部发际,后至顶结节后方3 cm,距同侧中线2 cm;游离皮瓣时,保留颞浅动脉;骨窗大小约8 cm×16 cm,向下咬除颅骨达颞窝;放射状剪开硬脑膜;切除额极6 cm、颞极4 cm,切除中央前后回周围表面的蛛网膜,妥善保护皮层及侧裂区动静脉血管;敞开硬膜,颞肌与硬膜边缘减张缝合,颞肌贴附脑表面;颞窝置引流管,术后3~4 d拔除。术后除给予抗炎、脱水、保护营养脑细胞等常规治疗外,术后3 d开始给予改善微循环治疗。
对照组:除术中不切除额颞极、不行颞肌贴敷外,其余步骤同治疗组。
2 结果
治疗组14例均存活。术后患者瞳孔即恢复正常,均意识障碍程度明显好转,3~20 d内清醒。其中有3例患者首次手术仅行传统去骨瓣减压术,术后24 h内再次出现病侧瞳孔散大,二次行去骨瓣内外减压术加颞肌贴敷术,术后瞳孔恢复正常。术后随访3-9 个月,患侧肢体肌力Ⅰ~Ⅲ级5例,Ⅳ~Ⅴ级9例,运动性失语3例,不完全运动性失语3例。4例记忆力差,2例情感障碍明显,但均有自知力和环境认识能力。Jennett & Bondy预后分级:Ⅰ~Ⅱ级(死亡,或植物生存,长期昏迷,去皮质或去脑强直状态)无,Ⅲ级(重残,需他人照顾)5例(35.7%),Ⅳ级(中残,生活能自理)7例(50%),Ⅴ级(良好,成人能工作,学生可就学)2例(14.3%)。
对照组17例,2例死亡。术后随访3~9 个月,患侧肢体肌力Ⅰ~Ⅲ级12例,Ⅳ~Ⅴ级5例,运动性失语4例,不完全运动性失语3例。Jennett & Bondy预后分级:Ⅰ~Ⅱ级(死亡,或植物生存,长期昏迷,去皮质或去脑强直状态)4例(23.5%),Ⅲ级(重残,需他人照顾)10例(58.8%),Ⅳ级(中残,生活能自理)3例(17.6%),Ⅴ级(良好,成人能工作,学生可就学)无。
以预后Ⅰ~Ⅲ级作为预后差,Ⅳ~Ⅴ级为预后良好分组进行统计学分析如下。
可见采用去骨瓣内外减压术加颞肌贴敷术与传统去骨瓣减压术治疗的患者在预后方面相比有统计学意义,治疗组预后好于对照组。
3 讨论
因大脑中动脉闭塞后继发的大面积脑水肿会导致严重的中线移位,易导致颞叶沟回疝,称之为“恶性大脑中动脉综合征”,急性大面积脑梗死合并脑疝的发生率为15%~20%,死亡率高达80%~90%[1]。即使是行去骨瓣减压术治疗,死亡率仍高达12%~50%[2]。我们采用去骨瓣内外减压术加颞肌贴敷术治疗14例,无死亡病例,患者在意识、肌力、语言、Jennett & Bondy预后分级方面均优于传统治疗方法,分析原因如下。
以往采用单纯的去骨瓣减压往往只能短时间内缓解颅内压,虽然能挽救患者的生命,却不能有效恢复神经功能,住院时间较长,各种并发症的发生率也较高,因此预后较差。对于术中是否切除缺血失活的脑组织仍有争议,多数学者认为可以不作切除,因为目前仍无有效的方法分清缺血坏死区和半暗区的界限[3]。我们主张积极进行内减压术,及早切除额极及颞极,对于部分梗死面积较大的患者,还对枕叶进行切除,能有效的缓解术后的颅内压,虽然损失了部分功能较弱的脑组织,却保留了缺血的功能区,加之颞肌贴敷方法的应用,为术后功能区血循环的再建,神经功能的恢复打下了基础,能明显的改善患者的预后,降低致残率。
大面积脑梗死的治疗要点在于早期诊断,早期彻底减压,恢复血供[4]。Koadziolka认为[5]出现第一个脑疝症状即一侧瞳孔扩大,对光反射消失时,宜尽快行开颅减压术。Dalashaw等[6]认为若神经功能进行性加重,不必等出现脑疝体征即应手术治疗。我科曾保守治疗数例患者,自始至终均未出现意识障碍、脑疝症状,预后良好,说明部分患者经早期系统正规的内科治疗是可以的,并非一定需要手术干预。本组患者均是在出现典型的脑疝症状后4 h内手术,效果满意。故我们认为,做好术前准备,特别是对于早期CT表现为受累区大面积偏低密度灶、灰白质分界消失、大脑中动脉域高密度征、早期脑沟消失等更应引起高度重视,进行严密的病情观察,一旦出现脑疝早期症状要及时手术才是关键。
参考文献
[1] 韩松,周晓平.急性大面积脑梗塞的外科治疗 ......
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