抑郁对不稳定型心绞痛患者择期PCI后氯吡格雷药物反应的影响研究(3)
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表4
PCI前后各组P选择素水平变化(x±s,%)
组别术前术后1 d术后5 d术后1月
正常组33±12---
非抑郁组55±1724±15△21±13△22±12△
抑郁组64±17▲40±16▲△30±14▲△*25±14△*※
持续性抑郁组67±16▲43±13▲△31±13▲△*27±13▲△*
一过性抑郁组62±16▲35±13▲△26±12△*22±11△*
注:▲非抑郁组与抑郁组及亚组比较,P<0.05;△术前与术后不同时间各组比较,P<0.05;*术后1 d与术后5 d,1月各组评分比较,P<0.05;※术后5 d与术后1月各组评分比较,P<0.05;“-”代表未作检测
3 讨论
抑郁可通过多种作用机制对冠心病产生影响,其中血小板活化和内皮功能障碍,炎症反应等显得尤为重要。抑郁患者存在增强的炎症反应。Gregory[4]等报道了抑郁及炎症反应在冠心病发生发展过程中的作用。抑郁的躯体性障碍和心理症状等可能会激活心脏肥大细胞生成细胞因子,启动局部的炎性反应[5]。
本研究采用BECK抑郁自评问卷(BDI)作为心理行为评测方法,BDI评分0~4分患者有较低水平的抑郁症状,BDI评分5~9分患者有高于正常水平的抑郁症状,而BDI评分高于9分者反映了轻到中度的抑郁并且可以预测ACS后死亡率,所以排除了评分在5~9分的患者,从而分清了非抑郁与抑郁的界限。同时,以传统的比浊法测定血小板凝集率(PAG),流式细胞仪测定血小板表面P选择素(CD62P)水平,确保实验数据的稳定性和敏感性。本研究表明,与非抑郁组相比,USP合并抑郁患者术前及术后血小板凝集率和血小板P选择素水平显著高于非抑郁患者,表明此类患者中存在增强的血小板活化,可能影响患者氯吡格雷药物反应和预后。
PCI术后急性或亚急性血栓事件与氯吡格雷治疗的低反应性相关。Muller[6]对105例行PCI的冠心病患者研究时发现,PCI术后氯吡格雷无反应的发生率5%~11%,而9%~26%的患者对氯吡格雷反应不完全,不反应者中有2例发生亚急性血栓形成;支架处血栓形成的发生率(1%~5%)与氯吡格雷抵抗的发生率(5%)相平行。
氯吡格雷抵抗的发生机制目前还不清楚。Soffer
[7]
等发现,心绞痛分级是重要的在氯吡格雷负荷后影响血小板抑制程度的因素。稳定型心绞痛或Brawnwald 1级不稳定心绞痛服用450 mg氯吡格雷负荷量,对由20 μmol/L诱发的血小板聚集抑制,强于Brawnwald 2、3级不稳定心绞痛者,反映了后者血小板聚集和激活的程度高。有关氯吡格雷的临床研究显示,阿司匹林(口服300 mg后300 mg/d)+氯吡格雷(口服300 mg后75 mg/d)标准抗血小板治疗的患者对氯吡格雷的反应性存在着个体差异,给药后2 h、24 h、5 d和30 d对氯吡格雷的抵抗率分别为61%、31%、31%和15%[8]。某些药物能影响氯吡格雷的药物活性。临床上氯吡格雷和质子泵抑制剂(PPI)的联合应用比较普遍,奥美拉唑和雷贝拉唑增加服用氯吡格雷的急性冠脉综合征(ACS)出院患者死亡或再发心梗的风险。PPI对氯吡格雷的负效应不具类效应。加拿大一项历时6年、以人群为基础的巢式病例对照研究(该研究是国际上第一次大规模的针对多种PPI和氯吡格雷相互作用的临床研究)发现,不抑制肝CYP2C19的泮托拉唑与再次心梗入院无关(AOR=1.02),另一些PPI(奥美拉唑、兰索拉唑或者雷贝拉唑)使心梗复发的风险显著增加了40%,提示PPI对心梗复发的影响是通过与氯吡格雷的相互作用发生的[9]。
USP患者PCI术围术期合并抑郁,对疾病的预后有重要影响。抑郁会影响冠心病的预后,在增强血小板活化和炎症反应等,还可能造成患者自主神经功能低下,PCI术后心率变异性随时间恢复不良,导致临床事件发生[10]。
综上所述,在合并有抑郁的USP患者中,明显升高的血小板凝集率和血小板P选择素水平提示增强的血小板活化及伴随的炎症反应,可能与PCI术后支架内血栓形成,再狭窄及抗血小板药物抵抗等问题相关。
参考文献
[1] Brett D Thombs,Eric B Bass,Daniel E Ford,et al.Prevalence of Depression in Survivors of Acute Myocardial Infarction. Gen Intern Med,2006,21(1):30-38.
[2] Gurbel PA,Bliden KP,Hayes KM,et al.The relation of dosing to clopidogrel responsiveness and the incidence of high post-treatment platelet aggregation in patients undergoing coronary stenting.Am Coll Cardiol,2005,45:1392-1396.
[3] Gurbel PA,Bliden KP,Hiatt BL,et al.Clopidogrel for coronary stenting:Response variability,drug resistance,and the effect of pretreatment platelet reactivity.Circulation,2003,107:2908-2913.
[4] Gregory EM,Cinnamon AS,Robert MC,et al. Clinical depression and inflammatory risk markers for coronary heart disease. Am J Cardiol,2002,90(16):1279-1283 ......
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