术中唤醒麻醉技术在微创徒手椎弓根内固定术中的应用
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【摘要】 目的 在微创徒手椎弓根内固定术中应用唤醒技术及时评价脊髓神经根功能。方法 15例不需椎管减压腰椎骨折患者,在全麻下施行微创徒手椎弓根内固定术。诱导用异丙酚、瑞芬太尼、阿曲库铵,维持用持续泵入异丙酚、瑞芬太尼、吸入七氟醚, 间断注入阿曲库铵。唤醒前10 min停用异丙酚、七氟醚、瑞芬太尼血浆目标浓度减半。唤醒后与患者对话,让其活动双下肢,确认双下肢能动以后,立即加深麻醉,直到手术结束。结果 所有患者均在术中迅速苏醒,即停用麻醉药10 min内能配合医生做肢体活动。术后无不良反应。结论 微创徒手椎弓根内固定术采用术中唤醒试验评价脊髓神经根功能,是安全可行的。
【关键词】 术中唤醒麻醉技术;微创徒手椎弓根内固定术
微创徒手椎弓根内固定术是我院2009年科研项目,新项目的开展对麻醉的实施和管理提出了更高的要求, 为预防脊髓神经根永久损伤,术中脊髓神经根功能的监测是关键。术中唤醒试验作为一种监测脊髓功能的方法,具有简单、安全和可重复等优点,因而广泛应用于临床[1],为了保证手术安全顺利地进行,更好的保护患者的安全、减少并发症,我们实施了术中唤醒技术。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共15例术前确定不需椎管内减压腰椎骨折病例,男10例,女5例,年龄30~48岁,平均35.2岁。损伤原因:交通事故5例,高处跌伤:8例,重物压伤:2例;损伤节段:L1 7例,L2 4例,L2L3双节段1例,L3 2例,L4 1例,依据损伤节段CT扫描分型为单纯椎体压缩骨折9例,中柱有损伤的椎体爆裂骨折6例,病椎压缩1/3~1/2,突入椎管面积占位<25%,后纵韧带完整,神经症状无或轻微。手术时间均在伤后2~4 d。患者体格检查均合作,语言交流无障碍,听力正常,无神经肌肉疾病及精神异常,心肺功能正常。 术前血常规、胸片、血气、电解质、心电图及肝、肾功能等检查均正常。听力正常,能够配合,无神经肌肉疾病及精神异常,心肺功能正常。拟在全麻下微创徒手椎弓根内固定术。
1.2 麻醉方法 术前将麻醉实施及术中唤醒的详细情况向患者解释清楚,争取配合。术前30 min长托宁0.01 mg/kg、力月西0.1 mg/kg肌肉注射。入手术室后静脉滴注平衡液500 ml,常规术中监测心电图(ECG)、心率(KR)、脉博自氧饱和度(SpO2)、血压(BP)。诱导用北京思路高科技发展公司的思路高TCL-Ⅲ型双通道靶控输注泵,设定患者性别、年龄、体重、诱导时间、目标浓度(cp)异丙酚4μg/ml 、瑞芬太尼6 ng/ml,静脉注射阿曲库铵0.5 mg/kg, 选用适宜的钢丝加强型气管导管,插入气管后仔细听诊双肺呼吸音,并固定气管导管,连接用Drager 麻醉机行控制呼吸,采用压力控制通气(PCV)模式,潮气量为8～10 ml/kg,呼吸频率12～16次/min,I﹕E为1﹕2。术中目标浓度异丙酚2~4 μg/ml 、瑞芬太尼2~6 ng/ml、吸入0.8 MAC七氟醚,间断注入阿曲库铵0.2 mg/kg(1)唤醒前30 min停用阿曲库铵, 唤醒前10 min,停用异丙酚、七氟醚、瑞芬太尼目标浓度减半[2],机控呼吸改为手控呼吸,加大氧流量,观察患者自主呼吸恢复情況,酌情静脉注射新斯的明0.5 mg、阿托品0.25 mg,患者自主呼吸恢复后,若神志未恢复清醒,则给予纳络酮0.1 mg,随后每隔1 min追加0.05 mg,每30秒呼唤患者一次,直至患者被唤醒睁眼,嘱患者活动四肢并观察活动情况,确定脊髓功能完好,手术没有影响脊髓功能后,立即加深麻醉,麻醉机继续控制呼吸,直到手术结束。
1.3 监测项目 术中连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、收血压(SBP)、舒张压(DBP)、平均压(MAP)血氧饱和度(SpO2)、气道峰压(PIP)、呼气末二氧化碳浓度(PETCO2),并观察记录患者停麻醉药至睁眼或出现指令性四肢动作所需时间为唤醒时间。
1.4 结果 所有患者均在术中迅速苏醒,即停用麻醉药10 min内,呼吸恢复,能配合医生做肢体活动。术后无不良反应,对术中也无知晓。
2 讨论
微创徒手椎弓根内固定术是我院新开展的手术,为了保证了手术安全顺利地进行,更好的保护患者的安全、防止永久伤脊髓及神经根,及时评价价脊髓及神经根功能,因我院无体表诱发电位的设备来监测脊髓功能,所以采取唤醒试验。该组患者采用静吸复合麻醉,麻醉药品选用力月西、异丙酚、瑞芬太尼、阿曲库铵。力月西镇静作用强,时效短,且有很好的顺行性遗忘作用,从麻醉诱导至需作唤醒约2 h,术前肌注的力月西作用时间已过去,且术后无记忆。脊柱手术的患者我们采用非极化肌松药阿曲库铵,阿曲库铵90%肌颤搐恢复时间为30 min[3],所以在唤醒前30 min停用。异丙酚半衰期4~7 min, 瑞芬太尼可提供完善的镇痛, 半衰期9.5 min两药都具有起效快、半衰期短、体内无蓄积的优点[4]。七氟醚是一新型吸入麻醉药,其血气分配系数低,诱导、苏醒迅速、对心肌收缩力、血压、心率均无明显影响[5]。所以在唤醒前10 min停用异丙酚、七氟醚、瑞芬太尼(cp)目标浓度减半,患者能很快唤醒、配合医生手术。但在减浅麻醉准备唤醒过程中,患者的血压渐升高,心率增快。因此应尽量缩短唤醒过程,且由于唤醒过程麻醉转浅,患者分泌物增加,术终拔除气管导管前,应把分泌物吸除干净,以保证上呼吸道的畅通[6]。
参考文献
[1] 刘东辉,区惠根,黄素娟,等.脊椎外科手术术中唤醒试验的麻醉方法研究.国际医药卫生导报,2009,15(9):18-20 ......
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