以血尿为首发症状的缩窄性心包炎1例

http://www.100md.com 2010年11月1日 赖雨田

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     【关键词】 缩窄性心包炎; 血尿

    1 病例介绍

    患者男,48岁,因血尿半月余入院。患者缘于半月余前始无明显诱因出现血尿,伴尿频、尿急、尿痛,无腰痛,无畏寒、发热,偶有活动后胸闷,无胸痛,无气紧,无颜面部及双下肢水肿,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。门诊尿常规:隐血(+++),蛋白质(+++)。白细胞(+)泌尿系超声:双肾、双输尿管、膀胱未见明显异常,前列腺增生。心电图:窦性心律,偶发房性早搏。诊断为“膀胱炎”,给予头孢噻肟钠、左氧氟沙星静脉滴注3 d,仍有血尿,拟“血尿待查”收住院。既往体健,入院体检:体温36.5℃,脉搏70次/min,呼吸20次/min,血压120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),发育正常,营养偏差,神志清楚,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗糙,无啰音,心率70次/min,律齐,无杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝肋下2 cm,边缘钝,质韧,无触痛,脾肋下未触及,移动性浊音阳性。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。入院诊断:血尿待查,肾病综合征?泌尿系结核?入院辅助检查:血常规正常。肝肾功能、血凝四项正常。尿常规:隐血(+++),蛋白质(+++)。白细胞(+),15%为异形红细胞。多次洁尿涂片找抗酸杆菌:阴性。血清肿瘤四项:正常范围。膀胱镜:膀胱未见明显异常。消化系彩超:肝淤血声像,胆、脾、胰未见明显异常,腹水。胸部X线:右侧胸膜增厚、钙化。胸部CT:右侧胸膜增厚、粘连、钙化,心包壁钙化,符合缩窄性心包炎。心脏彩超:房室沟强光斑,考虑心包钙化,左心室内径偏小(36 mm),左心房内径偏大(38 mm),诊断缩窄性心包炎。后拟缩窄性心包炎转省某三甲医院胸外科手术治疗,术中发现心包脏壁两层粘连增厚并钙化,约0.9 cm,以右心室面下腔静脉显著,盔甲样包裹心脏,心脏搏动微弱,房室沟及右心房与下腔静脉附近形成环形钙化缩窄。术后病理回报:变性的胶原纤维组织,伴钙盐沉积,符合缩窄性心包炎病理表现。术后随诊6个月,血尿消失,尿常规正常;活动后胸闷症状消失;心脏彩超:左心室内径42 mm,左心房内径28 mm,左心室舒张顺应性减低。

    2 讨论

    缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围,使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病症。多继发于急性心包炎,是临床上不常见的慢性进行性疾病,其起病隐匿缓慢,临床表现不一,多以气促、心悸、胸闷、腹胀、下肢水肿为主[1],以血尿为临床首发症状鲜有报道。

    缩窄性心包炎发病率占心脏病的0.5%～1.0%,由于其发病率低,临床易漏诊、误诊。文献报道,其误诊率高达57%[2]。因此,临床上存在的主要问题是如何早期正确诊断缩窄性心包炎,而造成早期诊断困难的主要原因是其临床表现的多样性和非特异性。典型的缩窄性心包炎的诊断并不难,依据有心包炎病史,慢性心脏受累的表现,静脉压升高的体征,以及影像学表现可做出诊断。当患者的临床表现呈非特异性时,可能就会出现先入为主,临床思维局限的诊断。

    该例患者没有提供既往有心包炎的病史,入院时的诊断主要集中在泌尿系疾病中,而当患者泌尿系检查未见特异性表现,而患者又出现颈静脉充盈,肝肿大,腹水,消化系彩超提示肝淤血声像,考虑患者存在心功能不全的临床表现,遂行心脏超声、胸部CT等检查,再回顾病史、体格检查等,发现可以用缩窄性心包炎一元论解释患者的所有临床表现,最后手术病理予以证实。笔者认为,该患者血尿可能与肾静脉压力增高,肾盂小静脉破裂出血有关 ......

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