老年患者颈椎手术的麻醉处理特点(2)
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3.2 临床资料显示,颈椎患者术中血压波动主要出现在麻醉诱导时、术中去椎体减压和摘除肿瘤时切口持续渗血致血容量不足时,在A组尤为明显。前一种情况如上所述。对于后一种情况,主要是根据手术方式,充分估计失血量。对于颈后路减压或较大颈椎肿瘤摘除应常规行深静脉穿刺。对年龄较大患者,要严格计算出血量,失血时以输血和补充胶体为主,要减少晶体液入量,以免加重心肺负荷。
3.3 心律失常的发生率随年龄增长而增加,以室上性和室性期前收缩为多见,老年人的心血管功能除变衰老进程的影响外,还常受到各种疾病的伤害,在老年人中50%~65%有心血管疾病。因此,在评估老年人心血管功能状态是应特别重视其储备功能[2]。两组均有部分患者术中出现心律失常,但A组多于B组。心律失常考虑与如下诸因素有关:①原有心血管疾病;②手术刺激动脉窦压力感受器,引起心率减慢;③手术刺激颈髓引起心律失常;④术中牵拉气管引起反射性心率改变;⑤术中失血过快,血压下降致冠状动脉缺血、心肌应激性增高。对于心动过缓,可给予注射阿托品治疗,房性早搏可用心律平,室性早搏用利多卡因治疗效果较好,故此类手术应常规备好有关抗心律失常药。
3.4 部分年龄较大患者,由于呼吸储备功能及药物代谢功能显著下降,致使术后呼吸及意识恢复较慢。这在70岁以上组中尤为突出。这类患者应在呼吸循环功能稳定、意识及肌力恢复后方可拔管。根据老年患者的生理特点,对患者应用最少的药物、最低的有效剤量,合用药物(3~4种),以减少不良反应,术中酌减麻醉药用量。手术结束前提前减小吸入药浓度,手术结束前半小时少用可能导致苏醒延迟的药物如芬太尼。老年人尽可能避免使用吗啡类、巴比妥类等,对芬太尼、阿芬太尼需求量也仅为青壮年的50%。异丙酚在老年患者应用有一定的优越性,但也应减量应用,并注意低血压的副作用。持续输注速度应降低[3]。
3.5 A组中3例患者术后发生脑缺血性病变。其中1例气脑与术后气体残留有关。另2例经CT证实为脑梗死,考虑其原因有;①患颈椎病后卧床时间长,血流速度慢;②老年人血小板粘集性增强,血管内膜粗糙,血粘度高;③术中血压波动、手术牵拉、应激反应等刺激可促使血栓形成;④与术中体位相关的椎动脉血栓形成。预防方法主要是,围术期注意降低患者血粘度,术中适当扩容[4]。
3.6 老年患者术中失血、血压下降可致肾灌流不足,增加肾功能衰竭危险性,尤其是原有肾功有不全患者。本组1例发生肾衰者即为术前肾功能不全、术后加重所致,老年人因生理性肾功能减退,尿浓缩功能下降,即使脱水时尿比重仍不起过1.024。为保护肾功能,应充分维持术中血液动力学稳定,要求术中尿重>1 ml/(kg·h)[5]。
参考文献
[1] 刘继云,余守章.颈椎前入路手术的麻醉处理.中华麻醉学杂志,1998,18(11):699.
[2] 唐雨国,杨月英.老年病人的麻醉评估.新编麻醉用药与实施质量管理手册,2003:204-205. ......
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