腹腔镜下胆囊切除术并发症的防治体会
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【摘要】 目的 对腹腔镜下胆囊切除术中防治并发症的策略进行讨论。方法 对我院腹腔镜胆囊切除术患者152例的临床治疗护理进行观察研究。结果 胆管损伤2例(1.3%),胆囊管残端瘘1例(0.3%),胆囊动脉后支撕脱出血中转开腹止血术1例(0.6%)。结论 术前进行严格检查,并严格规范手术的程序,对腹腔镜下胆囊切除术并发症的发生,具有良好的防治作用。
【关键词】 腹腔镜下胆囊切除术;并发症;防治策略
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.68
作者单位:333200江西省婺源县妇幼保健院
腹腔镜胆囊切除术(LC)具备创伤小、恢复快的特点,痛苦少,且美容效果较好,其在治疗胆石症方面的安全可靠性已得到公认,在医学界得到广泛的推广和普及。但其引起的并发症也具有范围大、且损伤位置高的特征,后果较为严重,因此,对其并发症防治策略的研究,具有十分积极的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院腹腔镜胆囊切除术患者152例,其中胆囊结石并慢性胆囊炎109例,胆囊息肉41例,急性胆囊炎2例。所有患者在术前均经过腹部B型超声诊断,在术后均经病理证实。
1.2 手术方法 术前常规置导尿管及胃管,术晨排便灌肠,患者取仰卧位,采取静脉复合全身麻醉下四孔技术,CO2气腹压力设定为1.73~2.0 kPa,采取顺行或者顺逆相结合的方式完成腹腔镜胆囊切除术。4例放置腹腔引流管。
2 结果
胆管损伤2例(1.3%),皆为胆管横断伤,在术中发现并立即中转开腹,采取胆管对端吻合术;胆囊管残端瘘1例(0.6%),在术后第6天转开腹手术;胆囊动脉后支撕脱出血中转开腹止血1例(0.6%)。
3 讨论
3.1 胆管损伤的防治和处理
3.1.1 胆管损伤的主要原因 ①经验不足,初学者对腹腔镜下的解剖关系不够熟悉,钳夹失误;②对于胆囊管过粗、胆囊管过短的处理不够妥当;③受到渗血、出血等因素影响,导致手术视野下的影像不够清晰;④因为急性炎症而造成的充血、水肿或者慢性炎症等现象,导致胆囊三角区紧密粘连,增加手术风险。
3.1.2 胆管损伤的防治措施 ①在经验丰富的医师带领和指导下,加强初学者的技术培训;同时成立专门的手术小组,术中密切配合,术后进行经验总结,不断提高技术水平;②严格围绕胆囊壶腹部位进行解剖分离等手术操作,尽可能地降低手术风险;③尽量采取钝性分享的方式,对Calot三角区进行解剖。出现炎性粘连症状的困难病例,应首先对炎性粘连的牢固程度进行分析判断,进而利用冲洗吸引器,采取一边冲洗一边进行钝性分离的措施,准确分辨出胆囊管;若Calot三角区出现冰冻粘连症状,则要及时转开腹手术;④解剖Calot三角区时,要尽可能地避免采取电凝电切的方式,除浅表束状粘连带可采取锐性分离以外,其他均采取钝性分离的方式,防止损伤到胆管;⑤谨慎处理发生特殊病变的胆囊管,术中要根据病例实际情况,采取合理的措施及时处理。本组4例患者皆为急性胆囊炎,且局部炎症,有明显的充血、水肿症状,以放置腹腔引流管的方式处理。
3.1.3 胆管损伤的处理措施 主要信据损伤部位及其严重程度、发现时间等采取措施:①若在术中出现胆管部分损伤或者胆管横断伤、单纯胆管切割伤等症状,应立即中转开腹,采取胆管修补、对端吻合的方式,同时放置长臂T型管作为内支撑进行引流;②若胆管损伤并造成胆汁性腹膜炎、且在数日后才发现,则先采取腹腔引流、或近端胆管置管引流措施,然后待控制腹腔感染之后数月再采取胆管-空肠Roux-y吻q合术;③后期胆管狭窄或者完全梗阻的病例,在确定狭窄及梗阻的部位、程度后,根据症状对支撑导管进行扩张或者采取开腹近端胆管空肠Roux-y吻合术。
3.1.4 胆漏的防治措施 胆漏大多为胆囊管残端漏和迷走胆管所致的胆汁渗漏。①胆囊管粗并肿大者,以Reoder圈套扣结扎;②若术中发现胆囊床存在异常胆管走行应在上钛夹之后切断,同时留置腹腔引流管;③对于轻度胆囊管残端漏的症状,可做经内窥镜行鼻胆引流(ENBD),若发生腹膜炎则及时开腹引流。
3.2 术中出血的防治 手术过程中,一旦发生难以控制的出血状况,要立即采取冲洗吸引措施,准确找到出血部位并采取措施处理。手术过程中出血状况的预防及处理措施:对胆囊管和胆囊动脉进行牵拉解剖时,动作要轻柔小心,处理紧密或者有血管的粘连状况时,采取露短头的电刀进行细致的锐性+钝性分离措施。一般情况下,术中出血大都采取电凝或者胶原性物质进行多能止血的措施,如果无效则转开腹手术 ......
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