脂蛋白(a)\总胆汁酸联合检测对急性脑梗死诊断的应用研究(2)
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1 材料和方法
1.1 研究对象 我们选取我院2008年1月至2009年5月神经内科住院的急性脑梗死355例，其中男180例，女175例。年龄38～81岁，平均(62.5±9.3)岁。诊断均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊。所有病例除外感染、风湿、结核、肿瘤等疾病，并排除严重心肝肾等疾病。以及同期住院的急性脑出血患者132例。正常对照组185例，性别和年龄与患者组相似，为同期在我院查体中心体检的健康体检者，排除心脑血管疾病、肝肾疾病和高血压糖尿病等病史。
1.2 急性脑梗死分组根据入院首次CT/MRI扫描所示病灶大小，以Adama分型法标准，将急性脑梗死患者分为大梗死(直径≥3 cm并累及2个脑解剖部位)、小梗死(直径1.5～3.0 cm)和腔隙性脑梗死(直径≤1.5 cm)。其中大梗死90例，小梗死156例，腔隙性梗死109例。并且设立急性脑出血对照组。
1.3 方法 所有患者均于入院次日清晨用普通管空腹抽肘静脉血，在罗氏日立全自动生化分析仪PPI分析仪上进行血清脂蛋白(a)、总胆汁酸水平的测定，试剂由朗道公司提供。正常对照组亦同样清晨抽血测定。
1.4 统计学方法 采用SPSS统计软件包进行统计学分析，各计量数据均为(x±s)表示，两组间比较用t检验。
2 结果
通过我们的研究发现急性脑梗死的患者血清内的脂蛋白(a)和总胆汁酸水平较正常人群及脑出血对照组明显增高，两者比较差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，见表1。不同梗死面积的患者血清内的脂蛋白(a)和总胆汁酸水平比较,呈现大梗死组>小梗死组>腔隙性梗死组的趋势，组间比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。
3 讨论
脂蛋白(a)[Lipoprotein(a), LP(a)]是1963年由挪威遗传学家Berg首先发现并命名的一种独立脂蛋白成分。LP(a)由脂质和蛋白质两部分组成，其中脂质部分由胆固醇、磷脂等组成，且有疏水性，位于颗粒的核心。蛋白质部分是由ApoB100和Apo(a)通过二硫键相连而成的ApoB100Apo(a)复合物，具有水溶性和脂溶性的双重性质，位于颗粒的外周。通常每个LP(a)分子中Apo(a)和ApoB100的比例可为1：1，1：2或者2：1。此外，血浆中还存在着游离的Apo(a)，Apo(a)是LP(a)的特有蛋白质，在很大程度上决定着LP(a)的性质和功能[3]。且LP(a)的水平高低主要由遗传因素决定，几乎不受年龄、饮食习惯及环境的影响[4]。脂蛋白(a)呈颗粒大小多态性、人群分布偏态性、Kringle结构同源性[5]。脂蛋白(a)最可能的生理作用是参与伤口愈合和组织修复，刺激平滑肌细胞增生，参与调节纤溶活动等。其病理作用主要有致动脉粥样硬化，促进血栓形成和做为最敏感的急性时相反应蛋白，用于判断疾病的预后等。当胆固醇在正常水平，血浆脂蛋白(a)水平>300 mg/L时，发生动脉粥样硬化的危险性上升2倍，如果低密度脂蛋白和脂蛋白(a)的血浆浓度都升高，则发生动脉粥样硬化的危险性则高达8倍[6]。
1986年Zenker等[1]首次报道了脑梗死患者血清LP(a)升高。后来大量的研究证明高血清LP(a)水平是脑梗死发生的相对独立危险因素，且LP(a)水平与病情严重程度和梗死面积相关[8]。LP(a)导致脑梗死的机制十分复杂，可能与以下机制有关：①LP(a)通过Apo(a)与FG同源的特性使其容易固定在血管内壁，使富含ApoB的低密度脂蛋白等聚集在动脉内膜损伤处，并与巨噬细胞结合，促进巨噬细胞的增殖，成为动脉硬化的基础[9]；②竞争抑制纤溶酶原活性，干扰其与纤维蛋白细胞外基质、内皮细胞、单核细胞与血小板的结合，延缓血块溶解，减慢血管壁损伤的修复，从而加速动脉硬化的进展;③LP(a)结构中的Apo(a)可影响FG的溶解，并可选择性的增加血管内皮细胞纤溶酶原激活抑制物的合成和释放，进一步抑制纤溶。氧化型LP(a)还具有强大的损伤血管舒张功能及刺激血管血管平滑肌生长的生物学效应，从而促进血栓的形成，进而增加心脑血管病的危险[10]。在研究中，发现急性脑梗死患者的LP(a)水平较正常对照组明显增高，且其血清水平呈现大面积梗死灶>小面积梗死灶>腔隙性梗死灶的趋势。且昏迷患者高于无昏迷者，死亡患者高于存活者。说明了LP(a)在急性脑梗死的发生发展中起着重要作用，且与病情的严重程度、梗死面积呈正相关[11]。
总胆汁酸(total bile acidTBA)是胆固醇在肝脏分解的产物，由于分子内部既含亲水基团又含疏水基团，使其表现出很强的界面活性，降低脂水两相之间的表面张力，促进脂类形成混合微团，对脂类的消化和吸收以及胆固醇的代谢起着重要作用[2]。目前大多数学者认为脂类代谢与脑血管病关系密切[12,13]，在肝细胞内，胆固醇在7α羟化酶作用下生成7α羟胆固醇，经过一系列的复杂反应，最后生成初级胆汁酸。7α羟化酶是胆汁酸合成的限速酶，而HMGCOA还原酶是胆固醇合成的关键酶，两者同时受胆汁酸和胆固醇的调节，胆汁酸同时抑制两种酶的活性。血清中胆固醇升高，在抑制HMGCOA还原酶的同时，增加7α羟化酶的基因表达，从而提高7α羟化酶的活性，合成更多的胆汁酸[14]。高水平的胆固醇能导致动脉粥样硬化，而三酰甘油能加速动脉粥样硬化和血栓形成而导致脑梗死的形成[15]。
通过研究可以发现脂蛋白(a)和总胆汁酸两者水平联合检测可以对急性脑梗死患者提供更加准确快速的诊断，提高诊断阳性率。说明了脂蛋白(a)和总胆汁酸在急性脑梗死的发生发展中起着重要作用,且与病情的严重程度、梗死面积呈正相关。
参考文献
[1] 杨文, 张艳华, 沙春蕊, 等. 老年心肌梗死与脂蛋白(a)，血小板活性及凝血功能的关系. 吉林大学学报:医学版,2006, 32(6):10941096.
[2] 唐玉蓉. 血清总胆汁酸检测在脑血管疾病中的临床意义 ......
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