超声评估配合改良塞丁格技术在难置PICC患者中的应用价值(2)
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2.4.3 助手无菌方式打开PICC导管套件，透明贴膜，预冲导管、正压接头，然后将BD的PICC导管修剪至所需长度，巴德PICC导管送至适宜长度后剪管。
2.4.4 局麻 用抽吸利多卡因的注射器在穿刺点向左右皮下各注射0.05 ml，再用纱布按压针眼5~10 s。
2.4.5 扩皮 将扩皮器尖端置于穿刺点，钝边在左，锐边在右，钝边紧贴导丝刀尖根据患者胖瘦进入穿刺点0.3~0.5 cm，扩出0.5 cm的皮肤切口。
2.4.6 将血管扩张器和导入鞘组件通过导丝尾端送至皮肤切口处，左手握住导丝尾端，右手拇指和食指、中指持住扩张器和导入鞘套装中断，沿导丝左右旋入血管(有突破感)，旋至导入鞘的两翼靠近穿刺点时，轻轻推入感觉无阻力可判断导入鞘已进入血管，分离扩张器和导入鞘，右手将扩张器和导丝一同撤出。左手食指和中指按压鞘尖端处静脉止血。右手将PICC导管送入所需长度，撤出支撑导丝，抽回血，最后常规固定，X线确认导管尖端位置。接输液装置。
2.5 置管后护理
2.5.1 健康教育 置管后针眼压迫止血2 h，24 h内该上肢适当抬高、制动，可平移及活动手腕，肘关节避免弯曲。穿刺点上2 cm沿血管走向至腋窝，常规热敷，4次/d，20~30 min/次，或神灯局部照射，2次/d，30 min/次，喷涂赛肤润或喜辽妥、肝素钠乳膏外涂，连续7 d，置管24 h后做握拳运动，避免剧烈活动，避免负重3 kg以上物品。本组只有1例患者置管7 d后述局部不适，继续上述护理措施2~3 d症状消失。
2.5.2 局部换药 置管后24 h内更换敷贴一次，20 d内每周更换敷贴2次，以后每周更换一次，如分泌物过多或敷贴松开，要随时更换。为避免脱出导管，顺导管方向向上掀开敷贴，用安尔碘按顺时针、逆时针、顺时针3次消毒法消毒穿刺部位，消毒范围10 cm×15 cm。风干，将PICC外露导管拉至水平与手臂成垂直位置后再向斜下方拉直，用无菌敷贴固定。观察并记录留置管情况：导管有无打折、松动、脱出及外露长度，穿刺点及沿静脉走向有无红肿，患者有无不适等，并嘱患者内衣和床单位每周更换两次。本组留置最长时间482 d，无1例感染发生。
2.5.3 正确冲管与封管 使用无针正压接头或可来福接头，每周更换一次，输液前消毒接头两遍，每遍摩擦10 s，范围约半个接头及接触的皮肤，然后用生理盐水10～20 ml冲管，输液完毕先用生理盐水10～20 ml冲管，凝血功能正常者用2～5 ml肝素盐水正压封管，冲管方式为脉冲式，凝血功能差者只用生理盐水正压封管。输注乳剂、血液制品后要用生理盐水20 ml脉冲冲管，输注胃肠外营养液每4～6 h用生理盐水20 ml冲管一次。本组无管道堵塞现象。
3 结果
68例患者中选择贵要静脉49例(72%)、肘正中静脉13例(19%)、头静脉4例(5%)、肘背侧静脉2 例(3%)。所有患者均一次性置管成功，成功率100%。除5例因原发病死亡外，其余病例均完成化放疗等治疗计划，遵医嘱拔管，无并发症发生。
4 讨论
PICC是肿瘤化疗患者的首选置管方法，尤其女性患者，肥胖者较多，血管外露差，有化疗史的患者，浅静脉闭塞，留置中心静脉导管维持时间短，不能完成化疗计划。对于晚期癌症、凝血功能差、心包积液、胸腔积液、呼吸困难者由于不能平卧，且易出血，故不能进行中心静脉穿刺，只能采取PICC。PICC盲穿患者痛苦大，成功率低，经济损失大。选用超声评估配合MST技术，能解决这部分患者的置管问题，成功率高，减少了对血管内膜的损伤[4]。
超声技术能清晰地显示血流状况、血管内径、管壁厚度、内膜光滑度及血管曲直[5]。可有计划地选择适宜置管的血管以及所需导管的适宜型号、穿刺角度，并可根据皮下脂肪厚薄度，避开肘关节，选择最佳穿刺点，从而提高了一次置管成功率,并降低了血栓形成率。本组68例患者，置管成功率100%，无1例发现血栓形成。
MST技术技术的应用，解决了临床上很多疑难患者的置管问题，MST技术的穿刺针很细，4Fr的穿刺针为22G,而PICC常规的穿刺针为16G,这样对于血管细、弹性差、不充盈，但临床上却因置管困难而不得不放弃选择PICC的患者，解决了燃眉之急，提高了穿刺成功率。本组68例疑难重症病例置管均一次穿刺成功。本组严格无菌操作，正确维护，严密观察，宣教到位，除5例因原发病死亡外，其余病例均完成治疗计划，遵医嘱拔管，无并发症发生，从而大大增加了患者的舒适度和满意度，减少了患者的经济损失，提高了护士的工作效率。
参考文献
[1] Weinstein S M.Plumer′s principies and practice of intravenous therapy.Philadelphia,PA:Lippincott Williams & Wilkins ......
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