内镜下注射治疗消化性溃疡出血的临床研究(2)
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1.2 内镜止血前准备 内镜止血前所有患者均查血常规、血型、凝血四项、内镜诊疗前检验，同时建立静脉通道以维持基本生命体征，常规备好急救药品，严密观察和监护病情，常规应用同一种制酸剂和输液等治疗。血红蛋白低于80 g/L者给予输血。
1.3 器械、药品准备 FUJINON4400 EG590 电子胃镜，OLYMPUS NM200L0525 内镜注射针，FujinonIN1824TT34N6内镜注射针，1%乙氧硬化醇，1：100000肾上腺素，生理盐水等。
1.4 止血方法 治疗前先用生理盐水冲洗溃疡面找到出血点，治疗组采用内镜下注射1%乙氧硬化醇，根据病灶大小及性质决定注射量，在出血灶及周围黏膜下注射3~6点，每点0.5~1 ml,注射后黏膜肿胀、发白。对照组采用内镜下注射1:100000肾上腺素，在溃疡周围注射，一般注射3~6点，每点1~2 ml,总量不超过10 ml,直至周围黏膜肿胀、发白或呈紫红色，并观察5 min后活动性出血即停止注射。
送回病房后，检测生命体征，仍禁食，常规应用相同抑酸药。经过48 h的观察期间，患者给予2~3 d软食后正常饮食，为了加速溃疡愈合，给予耐信20 mg 2次/d 口服,每3 d复查血红蛋白水平。输血标准包括：①血红蛋白水平低于80 g/L;②连续呕血和(或)黑便，脉率>100次/分或收缩压<100 mm Hg。
1.5 疗效判断 ①内镜下止血成功率：初步定义为内镜下止血核实至少5 min后第一次出血内镜治疗停止，即内镜下立即(至少要在5 min后)见喷射出血及渗血停止，镜下视野变清晰，临床表现为内镜止血治疗后24 h内患者再无呕血和(或)黑便，血压上升稳定，脉率变慢有力；②胃镜下再出血率：观察内镜治疗出血停止后3 h，3 h~24 h、2个月、6个月内再发生消化道出血的病例数占内镜止血成功病例数的百分比；③死亡率：内镜止血治疗后6个月内因再发同一部位消化道出血死亡的病例数占同期随访病例数的百分比；④并发症发生率：内镜止血治疗后发生消化道大出血内科保守治疗无效需行外科手术治疗，发生消化道穿孔及心肺意外等并发症病例数占内镜下止血治疗病例数的百分比。
再出血的定义是在不同观察时期内一个或多个以下因素被作为出血的证据：新鲜出血；从鼻饲管吸出新鲜血液；脉率>100次/min和(或)血压下降>30 mm Hg,或持续性血红蛋白水平下降>20 g/L。当发生再出血立即进行第二次内镜下止血治疗，如第二次治疗没有达到止血应立即进行外科手术。
1.6 统计学处理 数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计数资料组间比较采用χ2 检验；计量资料比较采用t检验。各检验均以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组止血成功率为96.67%(58/60)，对照组止血成功率为92.98%(53/57),差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组再出血率6.90%(4/58),对照组再出血22.64%(12/53),两组再出血率差异有统计学意义(P<0.05)。两组止血成功后3~24 h内再出血率差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组3 h内，2月内，6月内再出血率均与对照组差异无统计学意义(P均>0.05)。两组均未发生穿孔及其他严重并发症。两组外科手术率、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表2、表3。
3 讨论
消化性溃疡出血是临床常见急重症。死亡率一般为8%~10%[3],是急症内镜治疗的主要适应证。内镜下止血方法众多，选择何种方法止血除了现有设备和技术外,止血疗效,再出血率和安全性是考虑的重要因素。国内外大量文献研究表明内镜下热凝、止血夹和注射1:10 000肾上腺素治疗的效果较为可靠[46]。而由于内镜下局部注射止血术具有简单易行、安全有效、费用低廉，便于床边进行的优点，因此是活动性出血止血的首选，尤其在广大基层医院容易推广普及，是世界上应用最广泛的治疗方法。内镜下局部注射1:10 000肾上腺的方法被广泛应用。
本文比较1:10 000肾上腺素与1%乙氧硬化醇在镜下治疗中的效果,因采用局部注射单一方法，考虑到应用单一方法治疗的局限性[7],故选择Forrest分级Ⅰ型和Ⅱ型。
文献报告内镜注射止血在消化性溃疡出血中的止血率为82%~100%,再出血率为7.3%~24%[8,9]。本文内镜注射乙氧硬化醇组的止血成功率为96.67%，注射肾上腺素组止血成功率92.98%，两组与文献报告一致。两组再出血率分别为6.90%、22.64%，两组再出血率比较差异有统计学意义。本研究中内镜下局部注射乙氧硬化醇,直接作用于出血部位,使出血处血流凝固、血栓形成,堵塞小血管破损部位而止血,乙氧硬化醇较之肾上腺素有更强、更长的止血效果。注射硬化剂的主要不良反应为胃溃疡及穿孔[10]。本研究中且无穿孔及其他术后严重并发症发生。说明只要操作得当，硬化剂注射止血是安全有效的，其中包括准确把握注射的深度，注射针刺入黏膜之点应距出血灶2～3 mm，避开出血点或黏膜缺损灶，以免诱发或加剧出血；发生胃肠收缩时应迅速将针尖退回套管内，最好连同注射套管一起退回内镜管道内,可避免划伤病变组织而造成出血或穿孔[11]。术后积极使用质子泵抑制胃酸促进黏膜愈合。
国外有文献报道内镜下止血失败率在10%左右[12]，失败的原因与休克、活动性出血及溃疡大小有关[13]。本组资料治疗组内镜下止血失败2例，占3.33%，对照组内镜下止血失败4例，占7.02%，明显低于文献报道，原因与较好掌握注射的部位及深度有关，也与强调急诊胃镜检查时机和积极应用质子泵抑制剂有关。6例止血失败患者中，3例经二次胃镜下联合钛夹或氩离子凝固术止血成功，3例因溃疡面积太大而送手术治疗。本研究中治疗组和对照组外科手术率分别为3.33%、7.02%。本研究总结内镜注射止血失败病例见于位于胃体小弯、后壁和十二指肠后壁及上壁的溃疡，常常因内镜和注射针与溃疡面夹角过小呈切线,给准确注射带来一定困难导致止血失败，故要求在操作中溃疡面尽可能与内镜和注射针呈垂直角度,以便能准确地在出血点周围注射药物。失败原因还见于Forrest分级Ia，可能动脉压力过高，止血难度高，导致止血失败。本研究中首次胃镜下止血失败的病例接受了2次胃镜下治疗，效果欠佳，有效止血率为42.86%，与Skok不支持2次镜下治疗相一致[14]，建议对于上述不易止血的溃疡，医师应早期作出判断，必要时手术治疗。本项研究有一定的局限性：首先，像所有的研究，其有一个选择偏见的可能性；第二，有些患者因急性危重疾病或全身出血倾向被排除在这项研究；第三 ......
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