基层综合ICU呼吸机相关肺炎原因分析与防治策略(2)
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2.1.4 侵入性操作 气管切开及气管插管等人工气道的建立，导致呼吸道防御机制受损，机体的免疫力降低，细菌易进入呼吸道，其导管本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。也增加口咽部微生物直接接种于下呼吸道的危险性，气管导管气囊周围分泌物的积聚和下漏，使细菌易进入支气管和肺部，放置胃管会增加口咽部细菌的定植，导致口咽部分泌物停滞，增加误吸的危险性。本组有13例留置胃管。
2.1.5 环境因素 因人力资源等原因，多数患者未入住单间病房，建立人工气道后，吸痰时可使带菌的飞沫在空气中传播，容易引发患者发生交叉感染。
2.1.6 镇静剂及制酸剂的使用 重症患者为预防消化道应激性溃疡和出血，常使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制，使胃液的酸度下降，增加细菌的定植；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。本组34例曾使用质子泵抑制剂，18例曾使用镇静剂。
2.1.6 体位的影响 仰卧位易造成胃内容物反流，仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。Kollf[5]研究显示，仰卧位是机械通气患者发生的VAP一个独立的危险因素。Drakulovic[6]认为，平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。本组36例均用仰卧位。
2.2 防治策略
2.2.1 加强呼吸道的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位，呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手。有研究表明，呼吸机管路7 d更换1次，能有效降低VAP的发生率[7]，降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24 h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。吸痰时严格无菌操作，每次吸痰均使用一次性吸痰管，每个患者均使用一次性呼吸机回路，尽量使用一次吸气端过滤器。管道脱出或误拔后重插必然会增加将口咽部定植菌带入下呼吸道的机会，故加强防止气管脱出的护理措施。另外，使用密闭吸痰管吸痰或许有帮助。
2.2.2 重视手卫生和消毒隔离工作 洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用“七步洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。强调医护人员进行各种操作前后及接触患者后，认真按“七步洗手法”洗手，接触特殊的病原体后注意消毒。
2.2.3 加强病房的管理 严格探视制度，高危患者尽量入住单间病房。医务人员严格按无菌技术操作，严格限制人员流动，实行无陪护制度，进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，加强入室医护人员的定期和不定期培训，提高认识度和重视度亦是不容忽视的。
2.2.4 加强营养支持与管理 注意加强营养支持，增强免疫力；尽可能缩短机械通气时间。鼻饲患者尽量选用螺旋型鼻胃肠管，直接入到空肠；适当使用胃动力药，减少返流。鼻饲后30 min内不宜翻身、叩背、吸痰等操作。危重病者为预防消化道应激性溃疡和出血，又要避免使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制引起胃液PH增高可用硫糖铝。
2.2.5 加强口腔护理 正确有效的口腔护理，可以减少口咽部分泌物的瘀积和微生物的寄生和繁殖，降低VAP的发生率。有报道，应用0.02%洗必泰溶液对气囊上滞留物和口鼻咽腔分泌物每日进行逆向冲洗，可明显降低VAP的发生率，可作尝试。
2.2.6 体位选择 患者病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度；有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留；有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸。
2.2.7 常规进行细菌学检查，合理应用抗生素 每周常规做口腔和痰的细菌的细菌培养，可作为针对性选择抗生素的依据。但当不明病原菌时，原则上实行2000年达成的国际性“塔拉戈纳策略(the tarragna strategy)”共识[8]，主要包括：抗生素治疗应尽早开始；基于局部状况和药代动力学的足够剂量及个体化用药；选择具有良好肺穿透性的抗生素；先用强力广谱抗生素，一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，及时换用针对性的窄谱抗生素，即降阶梯治疗(deescalation therapy)。及时进行病原学监测，据药敏试验选用抗生素控制感染，避免滥用多种广谱抗生素，以降低细菌耐药性。本组万古霉素及替考拉宁对革兰氏阳性球菌保持极高敏感率及亚胺培南、复方哌拉西林对革兰氏阴性菌保持极高敏感率与本院严格使用该类药品有一定关系。国内有文献报道，病原菌多重耐药性增加,特别是嗜麦芽窄食单胞菌感染上升[9]；与本研究相似，其给临床治疗带来的困难,应开始受到重视。
参考文献
[1] Bonten MJ,Kollef MH,Hall JB.Risk factors fur ventilatorassociated pneumonia：from epidenfiology to patient management.Clin Infect Dis,2004,38(8):l1411149.
[2] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):201202.
[3] Jonge E de,Schuhz MJ,Spanjaard L,et al.Efects of selective decontamination of the digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteriain intensive care:a randomised controlied trial.Lancet,2003,362(9389):10111016.
[4] 肖秀英，诸爱群，李志英，等.重症监护病房肺部感染细菌学分析及护理 ......
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